pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Karpal tünel sendromunda hangi sinir sıkışır?
ARadial sinir
BMedian sinir
CUlnar sinir
DMuskülokutanöz sinir
2.İnsan anatomisiZor
Başın yan tarafına pterion bölgesinde alınan bir darbe epidural hematoma neden oluyor. Genellikle hangi damar yırtılır?
AKöprü serebral venler
BOrta serebral arter
COrta meningeal arter
DYüzeyel temporal arter
3.İnsan fizyolojisiOrta
Kalp döngüsünün hangi evresinde ventrikül basıncı yükselirken dört kalp kapağının hepsi kapalıdır?
Aİzovolümetrik kasılma
BAtriyal sistol
CHızlı dolum
DHızlı ejeksiyon
4.İnsan fizyolojisiZor
Fetal hemoglobinin oksijene afinitesi neden yetişkin hemoglobininden yüksektir?
AFetal kanın pH'ı daha yüksektir
BDört yerine beş alt birimi vardır
CHer hem başına daha fazla demir içerir
D2,3-BPG'yi daha zayıf bağlar
5.MikrobiyolojiOrta
Doğal ve edinsel bağışıklık arasındaki temel fark nedir?
AEdinsel bağışıklık özgüldür ve bellek oluşturur; doğal bağışıklık oluşturmaz
BEdinsel bağışıklık enfeksiyondan dakikalar sonra etki eder
CDoğal bağışıklık antikor kullanır ve bellek oluşturur; edinsel bağışıklık kullanmaz
DDoğal bağışıklık yalnızca aşılamadan sonra gelişir
6.MikrobiyolojiZor
Chlamydia trachomatis neden agarda rutin kültür yerine genellikle nükleik asit amplifikasyon testleriyle tanınır?
AAgar plaklarında üreyemeyecek kadar büyüktür
BBir virüstür ve DNA'sı yoktur
CSıradan besiyerlerinde üreyemeyen zorunlu hücre içi bir bakteridir
DOksijen varlığında hemen ölür
7.FarmakolojiOrta
Which drug is used for torsades de pointes?
AOral digoxin
BIntravenous verapamil
CIntravenous magnesium sulfate
DIntravenous adenosine (rapid push)
8.FarmakolojiZor
A patient who takes clonidine stopped it suddenly two days ago. He is now agitated, has a headache and his blood pressure is very high. What is the most likely explanation?
ARebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
BAn allergic reaction to clonidine
CClonidine toxicity due to slow excretion by the kidneys
DNormal variation unrelated to the medication
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) gösteriyor. HCO₃⁻ için 24 mmol/L başlangıç değerinden yola çıkın ve şu kuralı kullanın: kronik solunumsal alkalozda PaCO₂, 40’ın altındaki her 10 mmHg için HCO₃⁻ değeri 5 mmol/L düşer. Beklenen HCO₃⁻ değerini bulun.
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 32 mmol/L ile metabolik alkaloz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini bulmak için beklenen PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Randomize bir çalışmada 490 hasta yeni bir tedavi, 470 hasta kontrol tedavisi aldı. Tablo, her grupta kaç kişide sonuç (inme gibi istenmeyen bir olay) görüldüğünü gösteriyor. Göreli risk azalmasını RRR yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
tedavi: 90/490kontrol: 108/470
RRR = %
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Duyarlılığı %83 ve özgüllüğü %88 olan bir testle 10 000 kişi taranıyor. Hastalığın prevalansı %3. Toplamda kaç pozitif sonuç n₊ beklenir?
N = 10 000p = 3%Se = 83%Sp = 88%
n₊ =
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Median sinir
Cevap neden bu
Median sinir, fleksör retinakulumun altından karpal tünelden geçer; sıkışması başparmak, işaret ve orta parmakta karıncalanmaya yol açar.
Cevap
B · Median sinir
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · Orta meningeal arter
Cevap neden bu
Orta meningeal arter kafatasının ince olduğu pterionun altında yer alır. Yırtılması kemik ile dura arasına kanamaya yol açar. Köprü venler ise subdural hematomlara neden olur.
Cevap
C · Orta meningeal arter
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · İzovolümetrik kasılma
Cevap neden bu
AV kapaklar kapandıktan sonra ventriküller kapalı semilunar kapaklara karşı kasılır. Aort ve pulmoner kapaklar açılana kadar hacim değişmeden basınç yükselir.
Cevap
A · İzovolümetrik kasılma
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · 2,3-BPG'yi daha zayıf bağlar
Cevap neden bu
HbF'nin gama zincirleri 2,3-BPG'yi zayıf bağlar; bu yüzden eğri sola kayar. Bu, fetal kanın plasentada anne kanından oksijen almasını sağlar.
Cevap
D · 2,3-BPG'yi daha zayıf bağlar
5.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Edinsel bağışıklık özgüldür ve bellek oluşturur; doğal bağışıklık oluşturmaz
Cevap neden bu
Doğal savunmalar (bariyerler, fagositler, kompleman) hızlı ve her seferinde aynı şekilde etki eder. Edinsel bağışıklık (B ve T hücreleri) günler sürer, her antijene özgüdür ve bellek oluşturur.
Cevap
A · Edinsel bağışıklık özgüldür ve bellek oluşturur; doğal bağışıklık oluşturmaz
6.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Sıradan besiyerlerinde üreyemeyen zorunlu hücre içi bir bakteridir
Cevap neden bu
Chlamydia yalnızca konak hücrelerin içinde çoğalır; bu yüzden agarda üretilemez. İdrar veya sürüntülerde PCR gibi NAAT'ler duyarlıdır ve standart tanı testidir.
Cevap
C · Sıradan besiyerlerinde üreyemeyen zorunlu hücre içi bir bakteridir
7.Farmakoloji
Cevap: C · Intravenous magnesium sulfate
Cevap neden bu
IV magnesium is first-line for torsades de pointes, even when serum magnesium is normal. QT-prolonging drugs are stopped and potassium is corrected.
Cevap
C · Intravenous magnesium sulfate
8.Farmakoloji
Cevap: A · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
Cevap neden bu
Clonidine is a central alpha-2 agonist. Stopping it suddenly lets sympathetic activity surge, causing rebound hypertension, so it is tapered gradually.
Cevap
A · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: HCO₃⁻ = 14 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
PaCO₂ değişimi
|20 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
Beklenen HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·2 = 14 mmol/L
Cevap
HCO₃⁻ = 14 mmol/L
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 43,4 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 43,4 mmHg
Yükselişin bir sınırı vardır: PaCO₂ yalnızca kompansasyonla nadiren yaklaşık 55 mmHg’nin üstüne çıkar.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,392 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Bazett formülü
QTc = 0,40/√1,04 = 0,40/1,02 = 0,392 s
Cevap
QTc = 0,392 s
Olağan sınırlar içinde (erkekler için yaklaşık 0,45 sn, kadınlar için 0,46 sn). (392 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: PR aralığı
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 22 küçük kare, 1500 ÷ 22 ≈ dakikada 68.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,88 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,34 sn, sabit, 0,20 sn’den uzun.
5. QRS: 0,10 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
İlk anormal adım
PR aralığı → birinci derece AV blok
Cevap
PR aralığı
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: RRR = 20,1 %
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Olay hızları
EER = 90/490 = 0,1837
CER = 108/470 = 0,2298
Göreli risk azalması
ARR = 0,2298 − 0,1837 = 0,04611
RRR = 0,04611/0,2298 = 0,2007 ≈ 20,1%
Cevap
RRR = 20,1%
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: n₊ = 1413
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.
Hastalığı olanlar ve olmayanlar
10 000·0,03 = 300
10 000 − 300 = 9700
Tüm pozitif sonuçlar
TP = 300·0,83 = 249
FP = 9700·0,12 = 1164
n₊ = 249 + 1164 = 1413
Cevap
n₊ = 1413
1413 pozitiften yalnızca 249 kişide hastalık var (PPD %17,6).