pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Femur başı hangi yapıyla eklem yapar?
AAsetabulum
BGlenoid boşluk
CTrokanter major
DObturator foramen
2.İnsan anatomisiZor
Erken apandisit çoğu zaman göbek çevresinde belirsiz bir ağrı olarak hissedilir. Neden?
AFrenik sinir ağrıyı göbeğe taşır
BVisseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
CApendiks doğrudan göbeğin arkasında yer alır
Dİnflamasyon önce göbek bölgesindeki karın duvarına yayılır
3.İnsan fizyolojisiOrta
Aldosteronun böbrek üzerindeki temel etkisi nedir?
AProksimal tübülde glukoz geri emilimi
BGlomerülde artmış filtrasyon
CDistal nefronda sodyum geri emilimi ve potasyum sekresyonu
DYalnızca akuaporinler yerleştirerek su geri emilimi
4.İnsan fizyolojisiZor
Uzunluk-gerim ilişkisine göre bir iskelet kası lifi aşırı gerildiğinde neden daha az kuvvet üretir?
ANöromüsküler kavşak çalışmayı bırakır
BGerildiğinde kasın ATP'si tükenir
CAktin ve miyozin daha az örtüşür, bu yüzden daha az çapraz köprü oluşur
DGerildiğinde sarkoplazmik retikulumdan artık kalsiyum salınmaz
5.MikrobiyolojiOrta
Toxoplasma gondii gebelikte bir risktir. Hangi öneri maruziyeti azaltır?
ATüm meyve ve sebzelerden kaçınmak
BYüzme havuzlarından ve diğer tüm halka açık yıkanma alanlarından kaçınmak
CKedi kumunu temizlemekten ve az pişmiş etten kaçınmak
DKöpeklerle temastan kaçınmak
6.MikrobiyolojiZor
Bir sağlık çalışanının kan testinde anti-HBs (hepatit B yüzey antikoru) pozitif, HBsAg ve anti-HBc negatif. Bu büyük olasılıkla ne anlama gelir?
ASüren akut hepatit B enfeksiyonu
Bİyileşmiş geçirilmiş doğal enfeksiyon
CHepatit B aşısından kaynaklanan bağışıklık
DKronik hepatit B enfeksiyonu
7.FarmakolojiOrta
A patient with a fentanyl patch is given home-care advice. Which instruction is correct?
AThrow used patches loose into the household bin with the packaging
BAvoid heating pads, hot baths and saunas over or near the patch
CCut the patch in half if the pain is mild
DApply each new patch over the same skin area
8.FarmakolojiZor
A patient develops a dry cough on an ACE inhibitor and is switched to losartan. Why is losartan less likely to cause cough?
AIt blocks histamine receptors in the airways
BIt is excreted faster by the kidney
CIt also acts as a bronchodilator
DIt does not block the breakdown of bradykinin
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 18 mmol/L ile metabolik asidoz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini (aralığın merkezi), mmHg cinsinden bulmak için Winter formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Deniz seviyesinde, %21 oksijende alınan bir alıştırma gazı PaO₂ 60 mmHg (8,0 kPa) ve PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) gösteriyor. A–a gradyanı değerini bulmak için PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 kullanın.
Bu DII ritim şeridini yorumlayın. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1normal sinüs ritmi
2sinüs taşikardisi
3birinci derece AV blok
4sinüs bradikardisi
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridindeki ritmi belirleyin. Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1asistoli
2ventriküler fibrilasyon
3atriyal flutter, 4:1 ileti
4torsades de pointes
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir olgu-kontrol çalışması, hastalığı olan 400 hastayı (olgular) ve hastalığı olmayan 190 kişiyi (kontroller) karşılaştırıyor. Tablo, her grupta kaç kişinin bir risk etkenine maruz kaldığını gösteriyor. Maruziyet için odds oranını OR bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 61b = 59c = 339d = 131
OR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). İlaç olmadan hastaların %17’inde bir yıl içinde belirli bir yan etki görülüyor. İlaç bu riski GR = 2,37 göreli riskiyle artırıyor. Zarar görmek için gereken sayıyı NNH bulun: bir hastada ek olarak yan etki görülmesi için kaç hasta ilacı bir yıl kullanmalıdır? Hasta sayısına, tam sayıya yukarı yuvarlayın.
kontrol 17%RR = 2,37
NNH =
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: A · Asetabulum
Cevap neden bu
Asetabulum kalça kemiğinin ilium, iskium ve pubisin oluşturduğu kap biçimli yuvasıdır. Glenoid boşluk ise omuzun yuvasıdır.
Cevap
A · Asetabulum
2.İnsan anatomisi
Cevap: B · Visseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
Cevap neden bu
Orta bağırsak yapılarından gelen visseral ağrı göbek çevresindeki T10 dermatomuna yansır. Paryetal periton inflame olduğunda ağrı sağ iliak fossaya lokalize olur.
Cevap
B · Visseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Distal nefronda sodyum geri emilimi ve potasyum sekresyonu
Cevap neden bu
Aldosteron distal tübül ve toplayıcı kanala etki ederek Na⁺ geri emilimini ve K⁺ sekresyonunu artırır. Su sodyumu izler ve kan hacmi artar.
Cevap
C · Distal nefronda sodyum geri emilimi ve potasyum sekresyonu
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Aktin ve miyozin daha az örtüşür, bu yüzden daha az çapraz köprü oluşur
Cevap neden bu
En yüksek kuvvet, filament örtüşmesinin en iyi olduğu optimal bir sarkomer uzunluğunda oluşur. Aşırı germe örtüşmeyi azaltır; çok kısa bir uzunluk ise filamentlerin çarpışmasına yol açar.
Cevap
C · Aktin ve miyozin daha az örtüşür, bu yüzden daha az çapraz köprü oluşur
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Kedi kumunu temizlemekten ve az pişmiş etten kaçınmak
Cevap neden bu
Toxoplasma ookistleri kedi dışkısıyla atılır, kistler ise az pişmiş ette bulunur. Gebelikte enfeksiyon fetüsün beynine ve gözlerine zarar verebilir.
Cevap
C · Kedi kumunu temizlemekten ve az pişmiş etten kaçınmak
6.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Hepatit B aşısından kaynaklanan bağışıklık
Cevap neden bu
Aşı HBsAg içerir; bu yüzden aşılı bir kişi anti-HBs üretir ama anti-HBc üretmez. Geçirilmiş doğal enfeksiyon hem anti-HBs hem anti-HBc verir; süren enfeksiyonda HBsAg görülür.
Cevap
C · Hepatit B aşısından kaynaklanan bağışıklık
7.Farmakoloji
Cevap: B · Avoid heating pads, hot baths and saunas over or near the patch
Cevap neden bu
Heat increases fentanyl absorption and can cause overdose. Sites are rotated, patches are never cut, and used patches are folded sticky sides together and disposed of safely, away from children and pets.
Cevap
B · Avoid heating pads, hot baths and saunas over or near the patch
8.Farmakoloji
Cevap: D · It does not block the breakdown of bradykinin
Cevap neden bu
ACE (kininase II) breaks down bradykinin, so ACE inhibitors raise bradykinin, which can cause cough and angioedema. ARBs block the angiotensin II receptor without affecting bradykinin breakdown.
Cevap
D · It does not block the breakdown of bradykinin
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 35 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Winter formülü
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
menzil: 33–37 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: A–a gradyanı = 38,48 mmHg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Ritim ölçütleri (DII derivasyonu): sinüs ritminde her QRS’in öncesinde pozitif bir P dalgası, 0,12–0,20 sn sabit bir PR ve dar bir QRS bulunur: 60–100/dk’da normal sinüs ritmi, 60’ın altında sinüs bradikardisi, 100’ün üzerinde sinüs taşikardisi. Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, fibrilasyon dalgalı temel çizgi ve düzensiz düzensiz R–R. Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları ve 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir iletim oranı. Birinci derece AV blok: 0,20 sn’nin üzerinde sabit PR ile sinüs ritmi. Junctional ritim: 40–60/dk’da dar QRS, P dalgası yok ya da ters (PR 0,12 sn’nin altında ya da P dalgası QRS’ten sonra). PVK, P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS’tir; T dalgası karşı yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler; bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır.
Beş adım
1. Hız: R–R = 30 küçük kare, 1500 ÷ 30 ≈ dakikada 50.
2. Ritim: düzenli, her R–R 1,20 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,16 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
sinüs bradikardisi
Cevap
sinüs bradikardisi
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ventriküler fibrilasyon
Ventriküler ritimler: ventriküler taşikardi, 100/dk’nın üzerinde, genellikle 150–250/dk hızında, düzenli, ilişkili P dalgası olmayan, art arda üç ya da daha fazla geniş (0,12 sn ve üzeri) kompleks dizisidir. Ventriküler fibrilasyon, tanımlanabilir P dalgası, QRS kompleksi ya da T dalgası ve sayılabilir hızı olmayan kaotik, düzensiz bir dalga biçimidir. Asistoli, ventriküler aktivitenin olmadığı neredeyse düz bir çizgidir; düz çizgi her zaman hastanın, elektrotların ve kazancın kontrol edilmesi ve ikinci bir derivasyon ile doğrulanır. Resüsitasyon kılavuzlarında VF ve nabızsız VT şok verilebilir ritimlerdir, asistoli değildir.
Beş adım
1. Hız: sayılabilir ventrikül hızı yok.
2. Ritim: kaotik, tekrar eden bir örüntü yok.
3. P dalgaları: tanımlanabilir değil.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: QRS kompleksi yok.
Yorum
ventriküler fibrilasyon
Cevap
ventriküler fibrilasyon
Resüsitasyon kılavuzlarında VF ve nabızsız VT şok verilebilir ritimlerdir. Bu yalnızca tanıma alıştırmasıdır.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: OR = 0,4
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Maruziyet odds’u
olgu: 61/339 = 0,1799
kontroller: 59/131 = 0,4504
Odds oranı
OR = (61·131)/(59·339) = 0,3995 ≈ 0,4
Cevap
OR = 0,4
OR 1’in altında: maruziyet olgular arasında daha az yaygındır; bu koruyucu bir etkiyi düşündürür.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NNH = 5
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.