pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Diyaframı hangi sinir uyarır?
AVagus siniri
BAksesuar sinir
Cİnterkostal sinirler
DFrenik sinir
2.İnsan anatomisiZor
Hasta yalnızca sağ bacağının üzerinde durduğunda pelvisin sol tarafı düşüyor (pozitif Trendelenburg bulgusu). En olası hasar gören sinir hangisidir?
ASağ superior gluteal sinir
BSol superior gluteal sinir
CSağ femoral sinir
DSağ inferior gluteal sinir
3.İnsan fizyolojisiOrta
Midedeki hangi hücreler hidroklorik asit salgılar?
AEsas hücreler
BGoblet hücreleri
CG hücreleri
DParyetal hücreler
4.İnsan fizyolojisiZor
Pernisiyöz anemide mide parietal hücrelerinin otoimmün yıkımı neden anemiye yol açar?
APepsin kaybolur, bu yüzden hemoglobin yapılamaz
BGastrin kaybolur, bu yüzden kemik iliği artık uyarılmaz
CAsit kaybolur, bu yüzden demir hiçbir biçimde emilmez
Dİntrinsik faktör kaybolur, bu yüzden B12 vitamini emilmez
5.MikrobiyolojiOrta
Bağışıklık sisteminin hangi bölümü antikor üretir?
AB lenfositlerinden gelişen plazma hücreleri
BNötrofiller
CDoğal öldürücü hücreler
DLenf düğümlerinde aktive olan sitotoksik T hücreleri
6.MikrobiyolojiZor
Klavulanik asit gibi beta-laktamaz inhibitörleri neden amoksisilinle birlikte verilir?
BBakterileri hücre zarı yoluyla kendileri öldürürler
CAmoksisilini virüslere karşı etkili yaparlar
DAmoksisilini onu yok eden bakteri enzimlerinden korurlar
7.FarmakolojiOrta
Düzenli aralıklarla verilen bir ilacın kararlı duruma ulaşması yaklaşık ne kadar sürer?
A4 ile 5 yarılanma ömrü
B1 yarılanma ömrü
C10 yarılanma ömrü
DYalnızca doz büyüklüğüne bağlıdır
8.FarmakolojiZor
A patient with an epidural infusion of local anaesthetic becomes hypotensive. What is the most likely mechanism?
AThe drug increases urine output and causes dehydration
BBlockade of sympathetic nerves causes vasodilation
CThe epidural catheter has caused heavy bleeding
DThe local anaesthetic causes a severe allergic reaction
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Alıştırma değerleri: Na⁺ 132 mmol/L, glukoz 25,5 mmol/L ve üre 6,7 mmol/L. Serum ozmolalitesini, Osm = 2·Na⁺ + glukoz + üre, en yakın tam sayıya yuvarlayarak hesaplayın.
Na⁺ 132 mmol/Lglukoz 25,5 mmol/Lüre 6,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı solunumsal asidoz gösteriyor: pH 7,21, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Sınıflandırmak için ‘HCO₃⁻ her 10 mmHg için 1 mmol/L artar (akut) ya da 3,5 mmol/L artar (kronik)’ kurallarını kullanın. Cevabınıza tıklayın.
pH 7,21PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1akut
2kronik
3kronik üzerine akut
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridindeki ritmi belirleyin. Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1ventriküler fibrilasyon
2asistoli
3üçüncü derece (tam) AV blok
4junctional ritim
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Randomize bir çalışmada 220 hasta yeni bir tedavi, 590 hasta kontrol tedavisi aldı. Tablo, her grupta kaç kişide sonuç (inme gibi istenmeyen bir olay) görüldüğünü gösteriyor. Bir olayı önlemek için tedavi edilmesi gereken sayıyı NNT bulun. Hasta sayısına, tam sayıya yukarı yuvarlayın.
tedavi: 28/220kontrol: 189/590
NNT =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir tarama testinin duyarlılığı %86 ve özgüllüğü %99. Prevalansın %20 olduğu bir popülasyonda kullanılıyor. Pozitif prediktif değeri PPV yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
Se = 86%Sp = 99%p = 20%
PPV = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: D · Frenik sinir
Cevap neden bu
Frenik sinir (C3–C5 kökleri) diyaframın motor siniridir. Bu nedenle C3'ün üzerindeki yüksek servikal omurilik yaralanması kendiliğinden solunumu durdurur.
Cevap
D · Frenik sinir
2.İnsan anatomisi
Cevap: A · Sağ superior gluteal sinir
Cevap neden bu
Superior gluteal sinir gluteus medius ve minimusu uyarır. Basılan (sağ) bacaktaki bu kaslar zayıfsa pelvis karşı, desteklenmeyen tarafta çöker.
Cevap
A · Sağ superior gluteal sinir
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Paryetal hücreler
Cevap neden bu
Paryetal hücreler HCl ve intrinsik faktör salgılar. Esas hücreler pepsinojen, G hücreleri gastrin salgılar.
Cevap
D · Paryetal hücreler
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · İntrinsik faktör kaybolur, bu yüzden B12 vitamini emilmez
Cevap neden bu
Parietal hücreler, terminal ileumda B12 emilimi için gerekli intrinsik faktörü salgılar. B12 eksikliği DNA sentezini bozar ve megaloblastik anemiye neden olur.
Cevap
D · İntrinsik faktör kaybolur, bu yüzden B12 vitamini emilmez
5.Mikrobiyoloji
Cevap: A · B lenfositlerinden gelişen plazma hücreleri
Cevap neden bu
Aktive B hücreleri, antikor salgılayan plazma hücrelerine farklılaşır. Sitotoksik T hücreleri ve NK hücreleri enfekte hücreleri doğrudan öldürür.
Cevap
A · B lenfositlerinden gelişen plazma hücreleri
6.Mikrobiyoloji
Cevap: D · Amoksisilini onu yok eden bakteri enzimlerinden korurlar
Cevap neden bu
Beta-laktamazlar beta-laktam halkasını hidroliz eder. Klavulanik asit bu enzimlere bağlanır; böylece amoksisilin beta-laktamaz üreten bakterilere karşı etkili kalır.
Cevap
D · Amoksisilini onu yok eden bakteri enzimlerinden korurlar
7.Farmakoloji
Cevap: A · 4 ile 5 yarılanma ömrü
Cevap neden bu
Tekrarlanan dozlamada düzey, doz ne olursa olsun yaklaşık 4–5 yarılanma ömrü sonra kararlı duruma yaklaşır. Yükleme dozu buna daha hızlı ulaşmayı sağlar.
Cevap
A · 4 ile 5 yarılanma ömrü
8.Farmakoloji
Cevap: B · Blockade of sympathetic nerves causes vasodilation
Cevap neden bu
Epidural local anaesthetics block sympathetic fibres as well as sensory nerves. This dilates blood vessels and lowers blood pressure, so fluids, position changes or vasopressors may be needed.
Cevap
B · Blockade of sympathetic nerves causes vasodilation
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: Osm = 296 mOsm/kg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Hesaplanan ozmolalite
Osm = 2·132 + 25,5 + 6,7 = 296,2 ≈ 296 mOsm/kg
Cevap
Osm = 296 mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: akut
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen HCO₃⁻
akut: 24 + 1·3 = 27 mmol/L
kronik: 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
Karşılaştırın
ölçülen: 27 mmol/L → akut
Cevap
akut
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,371 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Bazett formülü
QTc = 0,34/√0,84 = 0,34/0,9165 = 0,371 s
Cevap
QTc = 0,371 s
Olağan sınırlar içinde (erkekler için yaklaşık 0,45 sn, kadınlar için 0,46 sn). (371 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: asistoli
Ventriküler ritimler: ventriküler taşikardi, 100/dk’nın üzerinde, genellikle 150–250/dk hızında, düzenli, ilişkili P dalgası olmayan, art arda üç ya da daha fazla geniş (0,12 sn ve üzeri) kompleks dizisidir. Ventriküler fibrilasyon, tanımlanabilir P dalgası, QRS kompleksi ya da T dalgası ve sayılabilir hızı olmayan kaotik, düzensiz bir dalga biçimidir. Asistoli, ventriküler aktivitenin olmadığı neredeyse düz bir çizgidir; düz çizgi her zaman hastanın, elektrotların ve kazancın kontrol edilmesi ve ikinci bir derivasyon ile doğrulanır. Resüsitasyon kılavuzlarında VF ve nabızsız VT şok verilebilir ritimlerdir, asistoli değildir.
Beş adım
1. Hız: sayılabilir ventrikül hızı yok.
2. Ritim: yok; neredeyse düz bir çizgi.
3. P dalgaları: tanımlanabilir değil.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: QRS kompleksi yok.
Yorum
asistoli
Cevap
asistoli
Düz çizgi her zaman kontrol edilir: hastaya, elektrotlara ve kazanca bakın ve ikinci bir derivasyon görüntüleyin; çünkü gevşek bir elektrot ya da ince VF asistoli gibi görünebilir.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NNT = 6
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Olay hızları
EER = 28/220 = 0,1273
CER = 189/590 = 0,3203
Tedavi edilmesi gereken sayı
ARR = 0,3203 − 0,1273 = 0,1931
NNT = 1/0,1931 = 5,18 → 6
Cevap
NNT = 6
6 hastanın tedavi edilmesi yaklaşık bir olayı önler.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: PPV = 95,6 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.
Gerçek ve yanlış pozitifler (kişi başına)
Se·p = 0,86·0,2 = 0,172
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,01·0,8 = 0,008
Pozitif prediktif değer
PPV = 0,172/(0,172 + 0,008) = 0,9556 ≈ 95,6%
Cevap
PPV = 95,6%
Prevalans ne kadar düşükse aynı testin PPD’si o kadar düşüktür.