pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Böbrek üstü bezinin hangi bölümü adrenalin salgılar?
AZona fasikülata
BAdrenal medulla
CZona retikülaris
DZona glomerulosa
2.İnsan anatomisiZor
Akciğer apeksindeki bir tümör, yüzün aynı tarafında göz kapağı düşüklüğüne, küçük bir pupile ve terleme kaybına yol açıyor. Hangi yol kesintiye uğramıştır?
AServikal sempatik zincir
BFasiyal sinir
COkülomotor sinir
DVagusun parasempatik lifleri
3.İnsan fizyolojisiOrta
Poiseuille yasasına göre bir arteriyolün yarıçapı yarıya inerse akıma karşı direnci:
AYaklaşık 16 kat artar
B4 kat artar
Cİki katına çıkar
DYarıya iner
4.İnsan fizyolojisiZor
Uzunluk-gerim ilişkisine göre bir iskelet kası lifi aşırı gerildiğinde neden daha az kuvvet üretir?
AGerildiğinde sarkoplazmik retikulumdan artık kalsiyum salınmaz
BAktin ve miyozin daha az örtüşür, bu yüzden daha az çapraz köprü oluşur
CGerildiğinde kasın ATP'si tükenir
DNöromüsküler kavşak çalışmayı bırakır
5.MikrobiyolojiOrta
Hangi laboratuvar testi Staphylococcus aureus'u diğer stafilokokların çoğundan ayırır?
AGram boyama
BAside dirençli boyama
CKoagülaz testi
DKatalaz testi
6.MikrobiyolojiZor
Tetanozdaki kas spazmlarına hangi bakteri toksini neden olur?
DIntramuscular injection causes severe and prolonged hypoglycaemia
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,56, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa) ve HCO₃⁻ 34 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk metabolik alkaloz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
pH 7,56PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1kompanse olmamış
2kısmen kompanse
3tam kompanse
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Alıştırma değerleri: Na⁺ 135, Cl⁻ 110, HCO₃⁻ 10 mmol/L ve albümin 21 g/L. Albümine göre düzeltilmiş anyon açığını, AGc = AG + 0,25·(40 − albümin), bulun.
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Fridericia formülüyle hesaplayın: QTc = QT/∛RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridi atriyumlar ile ventriküller arasında bir iletim sorunu gösteriyor. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1atriyal fibrilasyon
2ikinci derece AV blok tip II
3ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
4üçüncü derece (tam) AV blok
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Randomize bir çalışmada 790 hasta yeni bir tedavi, 280 hasta kontrol tedavisi aldı. Tablo, her grupta kaç kişide sonuç (inme gibi istenmeyen bir olay) görüldüğünü gösteriyor. Göreli risk azalmasını RRR yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
tedavi: 133/790kontrol: 59/280
RRR = %
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %60. Duyarlılığı %62 ve özgüllüğü %88 olan bir test negatiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 60%Se = 62%Sp = 88%negatiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Adrenal medulla
Cevap neden bu
Adrenal medulla sempatik uyarıya yanıt olarak adrenalin ve noradrenalin salar. Korteksin üç zonu steroid hormonlar üretir.
Cevap
B · Adrenal medulla
2.İnsan anatomisi
Cevap: A · Servikal sempatik zincir
Cevap neden bu
Bu Horner sendromudur: sempatik liflerin kesintiye uğramasından kaynaklanan pitozis, miyozis ve anhidroz; burada sempatik zincire bası yapan apikal (Pancoast) tümör nedeniyle.
Cevap
A · Servikal sempatik zincir
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Yaklaşık 16 kat artar
Cevap neden bu
Direnç 1/r⁴ ile orantılıdır; bu yüzden yarıçapı yarıya indirmek direnci 2⁴ = 16 kat artırır. Bu nedenle arteriyol çapındaki küçük değişiklikler kan akımını çok güçlü biçimde kontrol eder.
Cevap
A · Yaklaşık 16 kat artar
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Aktin ve miyozin daha az örtüşür, bu yüzden daha az çapraz köprü oluşur
Cevap neden bu
En yüksek kuvvet, filament örtüşmesinin en iyi olduğu optimal bir sarkomer uzunluğunda oluşur. Aşırı germe örtüşmeyi azaltır; çok kısa bir uzunluk ise filamentlerin çarpışmasına yol açar.
Cevap
B · Aktin ve miyozin daha az örtüşür, bu yüzden daha az çapraz köprü oluşur
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Koagülaz testi
Cevap neden bu
S. aureus fibrinojeni fibrine dönüştüren koagülaz üretir. Tüm stafilokoklar Gram pozitif ve katalaz pozitiftir; bu yüzden bu testler onları ayırmaz.
Cevap
C · Koagülaz testi
6.Mikrobiyoloji
Cevap: D · İnhibitör nörotransmitterlerin salınımını engelleyen tetanospazmin
Cevap neden bu
Clostridium tetani'nin tetanospazmini, inhibitör ara nöronlardan GABA ve glisin salınımını engeller ve spastik felce yol açar. Botulinum toksini ise gevşek felce neden olur.
Cevap
D · İnhibitör nörotransmitterlerin salınımını engelleyen tetanospazmin
7.Farmakoloji
Cevap: B · Avoid heating pads, hot baths and saunas over or near the patch
Cevap neden bu
Heat increases fentanyl absorption and can cause overdose. Sites are rotated, patches are never cut, and used patches are folded sticky sides together and disposed of safely, away from children and pets.
Cevap
B · Avoid heating pads, hot baths and saunas over or near the patch
8.Farmakoloji
Cevap: A · Accidental intrathecal injection causes fatal ascending neurotoxicity
Cevap neden bu
Vincristine given intrathecally causes ascending paralysis and death. To prevent this, it is usually given in a small IV bag rather than a syringe and kept separate from intrathecal drugs.
Cevap
A · Accidental intrathecal injection causes fatal ascending neurotoxicity
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kompanse olmamış
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,56: alkalemi (7,45’in üstü)
PaCO₂ 39 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: yüksek (22–26)
Kompansasyon
Klinik olarak beklenen kompansasyonu da kontrol edin: metabolik alkalozda PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 42,8–46,8 mmHg; dolayısıyla ölçülen 39 mmHg ek bir solunumsal alkaloz olduğunu gösterir (karışık bozukluk). Yukarıdaki cevap ROME sınav sınıflandırmasıdır.
kompanse olmamış
Cevap
kompanse olmamış
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: AGc = 19,75 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Anyon açığı
AG = 135 − (110 + 10) = 15
Albümin düzeltmesi
15 + 0,25·(40 − 21) = 19,75 mmol/L
Cevap
AGc = 19,75 mmol/L
Düzeltmeden sonra yaklaşık 12’nin üstünde: yüksek anyon açığı.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,474 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Fridericia formülü
QTc = 0,48/∛1,04 = 0,48/1,013 = 0,474 s
Cevap
QTc = 0,474 s
Hem erkekler (yaklaşık 0,45 sn) hem kadınlar (yaklaşık 0,46 sn) için olağan sınırların üzerinde: uzamış. (474 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
AV bloklar: P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin. Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’nin üzerinde. İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar, sonra döngü yeniden başlar (grup atımları). İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabit kalır ve P dalgaları ansızın iletilmez; QRS çoğunlukla geniştir. Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır, PR rastgele değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional 40–60/dk ve dar QRS, ventriküler 20–40/dk ve geniş QRS). 2:1 blok tek bir şeritten tip I ya da tip II olarak adlandırılamaz.
2. Ritim: düzenli düzensiz, QRS kompleksleri bir duraklamayla ayrılan gruplar halinde geliyor (grup atımları).
3. P dalgaları: pozitif ve düzenli (P–P 0,88 sn, dakikada 68); her 3 P dalgasından birini QRS izlemiyor.
4. PR aralığı: 0,18 → 0,30 sn uzuyor, sonra bir P dalgası iletilmiyor.
5. QRS: 0,10 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
Cevap
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: RRR = 20,1 %
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Olay hızları
EER = 133/790 = 0,1684
CER = 59/280 = 0,2107
Göreli risk azalması
ARR = 0,2107 − 0,1684 = 0,04236
RRR = 0,04236/0,2107 = 0,201 ≈ 20,1%
Cevap
RRR = 20,1%
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 39,3 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.