pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Bilekte nabız en sık hangi atardamardan alınır?
AUlnar arter
BRadyal arter
CBrakiyal arter
DAksiller arter
2.İnsan anatomisiZor
Portal hipertansiyonda özofagus varisleri hangi portosistemik anastomozda oluşur?
ASuperior rektal ve orta rektal venler arasında
BSplenik ven ile sol renal ven arasında
CSol gastrik ven ile azigos veninin özofageal dalları arasında
DParaumbilikal venler ile epigastrik venler arasında
3.İnsan fizyolojisiOrta
Kalp döngüsünün hangi evresinde ventrikül basıncı yükselirken dört kalp kapağının hepsi kapalıdır?
Aİzovolümetrik kasılma
BAtriyal sistol
CHızlı ejeksiyon
DHızlı dolum
4.İnsan fizyolojisiZor
Ağır hiperkalemi kalp için neden tehlikelidir?
AKalp hücrelerini hiperpolarize eder, böylece asla uyarı oluşturamazlar
BKalp hücrelerini depolarize ederek sodyum kanallarını inaktive eder ve aritmilere yol açar
CKalsiyumun troponine bağlanmasını engeller
DTaşikardi bayılmaya yol açana kadar SA düğümünü hızlandırır
5.MikrobiyolojiOrta
Hangi ifade Koch postülatlarından biridir?
AOrganizma sağlıklı kişilerde de bulunmalıdır
BOrganizma sağlıklı, duyarlı bir konağa verildiğinde aynı hastalığa neden olmalıdır
CHastalık antibiyotiklere yanıt vermelidir
DOrganizma çıplak gözle görülebilmelidir
6.MikrobiyolojiZor
Hangi özellik ekzotoksinlerin çoğunu endotoksinden ayırır?
AEkzotoksinler ısıya dayanıklı lipitlerdir
BEkzotoksinler proteindir ve toksoid aşılara dönüştürülebilir
CEkzotoksinler Gram negatif dış zarın lipopolisakkaritleridir
DEkzotoksinler yalnızca bakteriler öldüğünde salınır
7.FarmakolojiOrta
A woman taking tamoxifen should report which symptom promptly?
AMild tiredness in the afternoon
BUnusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
CSlightly dry skin
DMild hot flushes, especially at night, in the first months
8.FarmakolojiZor
A patient with an epidural infusion of local anaesthetic becomes hypotensive. What is the most likely mechanism?
AThe drug increases urine output and causes dehydration
BThe local anaesthetic causes a severe allergic reaction
CBlockade of sympathetic nerves causes vasodilation
DThe epidural catheter has caused heavy bleeding
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Alıştırma değerleri: Na⁺ 136 mmol/L, glukoz 23,2 mmol/L ve üre 11,7 mmol/L. Serum ozmolalitesini, Osm = 2·Na⁺ + glukoz + üre, en yakın tam sayıya yuvarlayarak hesaplayın.
Na⁺ 136 mmol/Lglukoz 23,2 mmol/Lüre 11,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Alıştırma değerleri: Na⁺ 143, Cl⁻ 110, HCO₃⁻ 21 mmol/L ve albümin 21 g/L. Albümine göre düzeltilmiş anyon açığını, AGc = AG + 0,25·(40 − albümin), bulun.
Bu DII şeridinde QT aralığı değerini saniye cinsinden ölçün.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QT = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridindeki ritmi belirleyin. Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1atriyal flutter, 4:1 ileti
2ventriküler fibrilasyon
3atriyal fibrilasyon
4torsades de pointes
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir olgu-kontrol çalışması, hastalığı olan 150 hastayı (olgular) ve hastalığı olmayan 70 kişiyi (kontroller) karşılaştırıyor. Tablo, her grupta kaç kişinin bir risk etkenine maruz kaldığını gösteriyor. Maruziyet için odds oranını OR bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 43b = 10c = 107d = 60
OR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %20. Duyarlılığı %88 ve özgüllüğü %96 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 20%Se = 88%Sp = 96%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Radyal arter
Cevap neden bu
Radyal arter bileğin başparmak tarafında, radius üzerinde yüzeyel seyreder; bu yüzden nabız kolayca hissedilir.
Cevap
B · Radyal arter
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · Sol gastrik ven ile azigos veninin özofageal dalları arasında
Cevap neden bu
Özofagusun alt ucunda sol gastrik vendeki portal kan, azigos sistemine drene olan özofageal venlerdeki sistemik kanla buluşur. Yüksek portal basınç bu venleri genişletir.
Cevap
C · Sol gastrik ven ile azigos veninin özofageal dalları arasında
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · İzovolümetrik kasılma
Cevap neden bu
AV kapaklar kapandıktan sonra ventriküller kapalı semilunar kapaklara karşı kasılır. Aort ve pulmoner kapaklar açılana kadar hacim değişmeden basınç yükselir.
Cevap
A · İzovolümetrik kasılma
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Kalp hücrelerini depolarize ederek sodyum kanallarını inaktive eder ve aritmilere yol açar
Cevap neden bu
Yüksek hücre dışı potasyum dinlenme potansiyelini daha az negatif yapar. Bunun üzerine birçok hızlı sodyum kanalı inaktive olur, iletim yavaşlar ve ölümcül aritmi riski doğar.
Cevap
B · Kalp hücrelerini depolarize ederek sodyum kanallarını inaktive eder ve aritmilere yol açar
5.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Organizma sağlıklı, duyarlı bir konağa verildiğinde aynı hastalığa neden olmalıdır
Cevap neden bu
Koch postülatlarına göre mikrop her vakada bulunmalı, saf kültürde üretilmeli, sağlıklı bir konakta hastalığa neden olmalı ve o konaktan yeniden elde edilmelidir. Bazı patojenler kültürde üretilemez; bu yüzden postülatların sınırları vardır.
Cevap
B · Organizma sağlıklı, duyarlı bir konağa verildiğinde aynı hastalığa neden olmalıdır
6.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Ekzotoksinler proteindir ve toksoid aşılara dönüştürülebilir
Cevap neden bu
Ekzotoksinler özgül etkileri olan, çoğu zaman çok güçlü salgılanan proteinlerdir; birçoğu toksoide inaktive edilebilir. Endotoksin lipopolisakkarittir, ısıya daha dayanıklıdır ve toksoide dönüştürülemez.
Cevap
B · Ekzotoksinler proteindir ve toksoid aşılara dönüştürülebilir
7.Farmakoloji
Cevap: B · Unusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
Cevap neden bu
Tamoxifen has oestrogen-like effects on the uterus and clotting, increasing the risk of endometrial cancer and venous thromboembolism. Hot flushes are common and expected.
Cevap
B · Unusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
8.Farmakoloji
Cevap: C · Blockade of sympathetic nerves causes vasodilation
Cevap neden bu
Epidural local anaesthetics block sympathetic fibres as well as sensory nerves. This dilates blood vessels and lowers blood pressure, so fluids, position changes or vasopressors may be needed.
Cevap
C · Blockade of sympathetic nerves causes vasodilation
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: Osm = 307 mOsm/kg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Hesaplanan ozmolalite
Osm = 2·136 + 23,2 + 11,7 = 306,9 ≈ 307 mOsm/kg
Cevap
Osm = 307 mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: AGc = 16,75 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Anyon açığı
AG = 143 − (110 + 21) = 12
Albümin düzeltmesi
12 + 0,25·(40 − 21) = 16,75 mmol/L
Cevap
AGc = 16,75 mmol/L
Düzeltmeden sonra yaklaşık 12’nin üstünde: yüksek anyon açığı.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QT = 0,36 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QRS’in başından T dalgasının sonuna kadar 9 küçük kare
Dönüştür
QT = 9 × 0,04 s = 0,36 s
Cevap
QT = 0,36 s
Kaba bir kural: normal hızlarda QT, R–R aralığının yarısından kısa olmalıdır (burada R–R = 0,68 sn).
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ventriküler fibrilasyon
Ventriküler ritimler: ventriküler taşikardi, 100/dk’nın üzerinde, genellikle 150–250/dk hızında, düzenli, ilişkili P dalgası olmayan, art arda üç ya da daha fazla geniş (0,12 sn ve üzeri) kompleks dizisidir. Ventriküler fibrilasyon, tanımlanabilir P dalgası, QRS kompleksi ya da T dalgası ve sayılabilir hızı olmayan kaotik, düzensiz bir dalga biçimidir. Asistoli, ventriküler aktivitenin olmadığı neredeyse düz bir çizgidir; düz çizgi her zaman hastanın, elektrotların ve kazancın kontrol edilmesi ve ikinci bir derivasyon ile doğrulanır. Resüsitasyon kılavuzlarında VF ve nabızsız VT şok verilebilir ritimlerdir, asistoli değildir.
Beş adım
1. Hız: sayılabilir ventrikül hızı yok.
2. Ritim: kaotik, tekrar eden bir örüntü yok.
3. P dalgaları: tanımlanabilir değil.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: QRS kompleksi yok.
Yorum
ventriküler fibrilasyon
Cevap
ventriküler fibrilasyon
Resüsitasyon kılavuzlarında VF ve nabızsız VT şok verilebilir ritimlerdir. Bu yalnızca tanıma alıştırmasıdır.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: OR = 2,41
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Maruziyet odds’u
olgu: 43/107 = 0,4019
kontroller: 10/60 = 0,1667
Odds oranı
OR = (43·60)/(10·107) = 2,411 ≈ 2,41
Cevap
OR = 2,41
OR 1’in üzerinde: maruziyet olgular arasında daha yaygındır.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 84,6 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.