pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Yetişkin omurgasının hangi iki bölgesi normalde lordoz (arkaya doğru içbükey eğrilik) gösterir?
ATorakal ve sakral
BServikal ve lomber
CTorakal ve lomber
DServikal ve torakal
2.İnsan anatomisiZor
Plevral aralığa göğüs tüpü veya iğne yerleştirilirken neden bir kaburganın üst kenarının hemen üzerine yerleştirilir?
AHer kaburganın üzerinde interkostal kaslar yoktur
BAkciğer her kaburganın üzerindeki bölgeye ulaşmaz
Cİnterkostal ven, arter ve sinir her kaburganın alt kenarı boyunca seyreder
DPlevra her kaburganın hemen üzerinde en kalındır
3.İnsan fizyolojisiOrta
Kalbin doğal pil hücresi (pacemaker) nerededir?
AHis demeti
BPurkinje lifleri
CAtriyoventriküler düğüm
DSinoatriyal düğüm
4.İnsan fizyolojisiZor
Bir hasta bir yıldır yüksek doz prednizolon alıyor. Hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin durumu nedir?
AAdrenal medulla adrenalin ve noradrenalin yapmayı bırakmıştır
BACTH normaldir ve kortizol üretimi artmıştır
CACTH baskılanmıştır ve adrenal korteks atrofiye uğramıştır
DACTH yüksektir ve adrenal korteks büyümüştür
5.MikrobiyolojiOrta
Kolera bol miktarda "pirinç suyu" görünümünde ishale neden olur. En önemli tedavi nedir?
AOral veya intravenöz rehidratasyonla sıvı ve tuzların yerine konması
BBağırsak dinlenip iyileşsin diye tüm ağızdan sıvı alımının kesilmesi
CAntifungal ilaçlar
DAntiviral ilaçlar
6.MikrobiyolojiZor
Corynebacterium diphtheriae ancak difteri toksini üretirse difteriye neden olur. Bu toksini ne zaman üretir?
AYalnızca yüksek sıcaklıkta üretildiğinde
BToksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
CAntibiyotiklere her maruz kaldığında
DYalnızca E. coli ile konjugasyon yapıp bir plazmit aldıktan sonra
7.FarmakolojiOrta
A child weighing 20 kg is prescribed a drug at 15 mg/kg per dose. What is the dose?
A300 mg
B3000 mg
C150 mg
D35 mg
8.FarmakolojiZor
In adult cardiac arrest with shock-refractory ventricular fibrillation, which antiarrhythmic is commonly given?
AAdenosine
BVerapamil
CDigoxin
DAmiodarone
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,32, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) ve HCO₃⁻ 14 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk metabolik asidoz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
pH 7,32PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1kompanse olmamış
2kısmen kompanse
3tam kompanse
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Alıştırma değerleri: Na⁺ 139, Cl⁻ 98, HCO₃⁻ 21 mmol/L ve albümin 35 g/L. Albümine göre düzeltilmiş anyon açığını, AGc = AG + 0,25·(40 − albümin), bulun.
Bu DII ritim şeridini yorumlayın. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1atriyal fibrilasyon
2normal sinüs ritmi
3PVK’lı sinüs ritmi
4ventriküler bigemini
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir kohortta insan grupları farklı sürelerde izlendi (tabloya bakın: her biri için kişi sayısı ve izlem yılı). İzlem sırasında 75 yeni olgu görüldü. İnsidans hızını IR 1000 kişi-yılda bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
250 × 2,5 yıl490 × 2,5 yıl75 yeni olgu
IR = 1000 kişi-yılda
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %20. Duyarlılığı %64 ve özgüllüğü %69 olan bir test negatiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 20%Se = 64%Sp = 69%negatiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Servikal ve lomber
Cevap neden bu
Servikal ve lomber bölgeler lordotiktir (ikincil eğrilikler). Torakal ve sakral bölgeler kifotiktir (birincil eğrilikler).
Cevap
B · Servikal ve lomber
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · İnterkostal ven, arter ve sinir her kaburganın alt kenarı boyunca seyreder
Cevap neden bu
İnterkostal nörovasküler demet (yukarıdan aşağıya ven, arter, sinir) her kaburganın altındaki kostal olukta yer alır. Alttaki kaburganın hemen üzerinden girmek ona zarar vermeyi önler.
Cevap
C · İnterkostal ven, arter ve sinir her kaburganın alt kenarı boyunca seyreder
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Sinoatriyal düğüm
Cevap neden bu
SA düğüm kendiliğinden en hızlı depolarize olur ve kalp ritmini belirler. AV düğüm, uyarı karıncıklara yayılmadan önce onu geciktirir.
Cevap
D · Sinoatriyal düğüm
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · ACTH baskılanmıştır ve adrenal korteks atrofiye uğramıştır
Cevap neden bu
Dışarıdan verilen glukokortikoid CRH'yi ve ACTH'yi baskılar; bu yüzden adrenal korteks atrofiye uğrar. İlacı aniden kesmek adrenal krize yol açabilir; bu yüzden doz azaltılarak kesilir.
Cevap
C · ACTH baskılanmıştır ve adrenal korteks atrofiye uğramıştır
5.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Oral veya intravenöz rehidratasyonla sıvı ve tuzların yerine konması
Cevap neden bu
Kolera toksini bağırsak hücrelerinin büyük miktarda su ve tuz salgılamasına yol açar. Hızlı rehidratasyon hayatların çoğunu kurtarır; antibiyotikler yalnızca hastalığı kısaltır.
Cevap
A · Oral veya intravenöz rehidratasyonla sıvı ve tuzların yerine konması
6.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Toksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
Cevap neden bu
tox geni bir bakteriyofaj tarafından taşınır. Faj profaj olarak entegre olduğunda bakteri toksin üretebilir. Fajı taşımayan suşlar toksijenik değildir.
Cevap
B · Toksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
7.Farmakoloji
Cevap: A · 300 mg
Cevap neden bu
20 kg × 15 mg/kg = 300 mg. The result is also checked against the safe dose range and the adult maximum.
Cevap
A · 300 mg
8.Farmakoloji
Cevap: D · Amiodarone
Cevap neden bu
Amiodarone is used for VF or pulseless VT that persists after shocks, with lidocaine as an alternative. Adenosine, digoxin and verapamil have no role in VF.
Cevap
D · Amiodarone
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kısmen kompanse
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,32: asidemi (7,35’in altı)
PaCO₂ 28 mmHg: düşük (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: düşük (22–26)
Kompansasyon
kısmen kompanse
Cevap
kısmen kompanse
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: AGc = 21,25 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Anyon açığı
AG = 139 − (98 + 21) = 20
Albümin düzeltmesi
20 + 0,25·(40 − 35) = 21,25 mmol/L
Cevap
AGc = 21,25 mmol/L
Düzeltmeden sonra yaklaşık 12’nin üstünde: yüksek anyon açığı.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: PVK’lı sinüs ritmi
Ritim ölçütleri (DII derivasyonu): sinüs ritminde her QRS’in öncesinde pozitif bir P dalgası, 0,12–0,20 sn sabit bir PR ve dar bir QRS bulunur: 60–100/dk’da normal sinüs ritmi, 60’ın altında sinüs bradikardisi, 100’ün üzerinde sinüs taşikardisi. Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, fibrilasyon dalgalı temel çizgi ve düzensiz düzensiz R–R. Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları ve 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir iletim oranı. Birinci derece AV blok: 0,20 sn’nin üzerinde sabit PR ile sinüs ritmi. Junctional ritim: 40–60/dk’da dar QRS, P dalgası yok ya da ters (PR 0,12 sn’nin altında ya da P dalgası QRS’ten sonra). PVK, P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS’tir; T dalgası karşı yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler; bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır.
2. Ritim: erken atımlar ve her birinin ardından gelen duraklama dışında düzenli (0,80 sn).
3. P dalgaları: her dar QRS’in öncesinde pozitif; erken geniş atımların öncesinde yok.
4. PR aralığı: 0,16 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: sinüs atımlarında 0,08 sn; erken atımlar geniş (0,14 sn) ve bozuk biçimli, T dalgası ters yönde.
Yorum
PVK’lı sinüs ritmi
Cevap
PVK’lı sinüs ritmi
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: oran
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 14 küçük kare, 1500 ÷ 14 ≈ dakikada 107.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,56 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,14 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: 0,06 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
İlk anormal adım
oran → sinüs taşikardisi
Cevap
oran
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: IR = 40,5 1000 kişi-yılda
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Kişi-yıl
PY = 250·2,5 + 490·2,5 = 1850
İnsidans hızı
IR = 75/1850·1000 = 40,5 1000 kişi-yılda
Cevap
IR = 40,5 1000 kişi-yılda
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 11,5 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.