pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Midenin hangi bölümü onikiparmak bağırsağına bağlanır?
AGövde (korpus)
BFundus
CPilor
DKardiya
2.İnsan anatomisiZor
Bir futbolcu yere basılı dizinin dış yüzüne darbe alıyor. Klasik olarak "mutsuz üçlü" adı verilen yaralanma kombinasyonu hangisidir?
AÖn çapraz bağ, medial kollateral bağ ve medial menisküs
BÖn çapraz bağ, arka çapraz bağ ve patellar bağ
CArka çapraz bağ, lateral kollateral bağ ve lateral menisküs
DMedial kollateral bağ, lateral kollateral bağ ve patella
3.İnsan fizyolojisiOrta
İnsülin glukozu düşürmenin yanı sıra hangi iyonu hücre içine taşır; bu etki hiperkalemi tedavisinde kullanılır?
ASodyum
BKalsiyum
CPotasyum
DKlorür
4.İnsan fizyolojisiZor
Genç bir kadında tekrarlanan kullanımla kötüleşen ve bir asetilkolinesteraz inhibitörüyle düzelen kas güçsüzlüğü var. En olası mekanizma nedir?
AMerkezi sinir sistemi yollarının demiyelinizasyonu
BNöromüsküler kavşaktaki asetilkolin reseptörlerine karşı antikorlar
CKastaki distrofin proteininde bir kusur
DOmurilikte motor nöron kaybı
5.MikrobiyolojiOrta
Kuluçka dönemi nedir?
AHastanın başkalarına bulaştırıcı kaldığı süre
BBir antibiyotiğin etki etmesi için geçen süre
CBir kültürün laboratuvarda ihtiyaç duyduğu süre
DEnfeksiyon ile ilk belirtiler arasındaki süre
6.MikrobiyolojiZor
Pozitif bir kan kültüründe kümeler hâlinde Gram pozitif koklar görülüyor. En olası organizma hangisidir?
AStreptococcus
BNeisseria
CKısa zincirler hâlinde Enterococcus
DStaphylococcus
7.FarmakolojiOrta
A patient with difficulty swallowing is prescribed several tablets. Which one should not be crushed?
AA plain aspirin dispersible tablet
BA tablet that the pharmacist says may be crushed
CA plain paracetamol tablet
DA modified-release (extended-release) tablet
8.FarmakolojiZor
A patient taking metoprolol is also started on verapamil. Which adverse effect is most likely?
ASevere bradycardia and heart block
BHypoglycaemia and weight gain
CRebound tachycardia and hypertension
DHyperkalaemia and muscle weakness
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,22, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) ve HCO₃⁻ 9 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk metabolik asidoz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
pH 7,22PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L
1kompanse olmamış
2kısmen kompanse
3tam kompanse
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı solunumsal asidoz gösteriyor: pH 7,24, PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Sınıflandırmak için ‘HCO₃⁻ her 10 mmHg için 1 mmol/L artar (akut) ya da 3,5 mmol/L artar (kronik)’ kurallarını kullanın. Cevabınıza tıklayın.
pH 7,24PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1akut
2kronik
3kronik üzerine akut
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Monitörle izlenen bir hasta yanıtsız ve normal nefes almıyor halde bulunuyor, karotis nabzı alınamıyor. Monitör bu organize ritmi gösteriyor. Bu duruma ne denir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1ventriküler fibrilasyon
2asistoli
3nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
4sinüs bradikardisi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Yeni bir test bir çalışmada referans standartla karşılaştırıldı (2 × 2 tabloya bakın). Negatif olabilirlik oranını LR− bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 169b = 229c = 51d = 621
LR− =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir tarama testinin duyarlılığı %89 ve özgüllüğü %94. Prevalansın %2 olduğu bir popülasyonda kullanılıyor. Negatif prediktif değeri NPV yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
Cevap: A · Ön çapraz bağ, medial kollateral bağ ve medial menisküs
Cevap neden bu
Rotasyonla birlikte valgus kuvveti MCL'yi, ACL'yi ve MCL'ye sıkıca bağlı olan medial menisküsü yırtar.
Cevap
A · Ön çapraz bağ, medial kollateral bağ ve medial menisküs
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Potasyum
Cevap neden bu
İnsülin Na⁺/K⁺-ATPaz'ı uyarır ve potasyumu hücre içine kaydırır. Bu yüzden tehlikeli derecede yüksek plazma potasyumunu düşürmek için glukozla birlikte insülin kullanılır.
Cevap
C · Potasyum
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Nöromüsküler kavşaktaki asetilkolin reseptörlerine karşı antikorlar
Cevap neden bu
Miyastenia gravisde otoantikorlar işlevsel asetilkolin reseptörlerinin sayısını azaltır. Asetilkolinesterazı bloke etmek kalan reseptörlere bağlanacak daha fazla ACh bırakır.
Cevap
B · Nöromüsküler kavşaktaki asetilkolin reseptörlerine karşı antikorlar
5.Mikrobiyoloji
Cevap: D · Enfeksiyon ile ilk belirtiler arasındaki süre
Cevap neden bu
Kuluçka dönemi maruziyetten belirtilerin başlamasına kadar sürer. Bazen enfeksiyon bu dönemde bile bulaştırılabilir.
Cevap
D · Enfeksiyon ile ilk belirtiler arasındaki süre
6.Mikrobiyoloji
Cevap: D · Staphylococcus
Cevap neden bu
Stafilokoklar üzüm salkımı benzeri kümeler hâlinde, streptokoklar ve enterokoklar ise zincir ya da çiftler hâlinde ürer. Neisseria'lar Gram negatif diplokoklardır.
Cevap
D · Staphylococcus
7.Farmakoloji
Cevap: D · A modified-release (extended-release) tablet
Cevap neden bu
Crushing modified-release products destroys the release mechanism and can cause toxic peaks. Enteric-coated tablets should also not be crushed; the pharmacist can advise on liquid or other forms.
Cevap
D · A modified-release (extended-release) tablet
8.Farmakoloji
Cevap: A · Severe bradycardia and heart block
Cevap neden bu
Beta blockers and non-dihydropyridine calcium channel blockers (verapamil, diltiazem) both slow heart rate and AV conduction. Together they can cause severe bradycardia, heart block and heart failure.
Cevap
A · Severe bradycardia and heart block
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kısmen kompanse
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,22: asidemi (7,35’in altı)
PaCO₂ 23 mmHg: düşük (35–45)
HCO₃⁻ 9 mmol/L: düşük (22–26)
Kompansasyon
kısmen kompanse
Cevap
kısmen kompanse
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kronik üzerine akut
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen HCO₃⁻
akut: 24 + 1·3,7 = 27,7 mmol/L
kronik: 24 + 3,5·3,7 = 36,95 mmol/L
Karşılaştırın
ölçülen: 32 mmol/L → kronik üzerine akut
Cevap
kronik üzerine akut
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,392 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Bazett formülü
QTc = 0,40/√1,04 = 0,40/1,02 = 0,392 s
Cevap
QTc = 0,392 s
Olağan sınırlar içinde (erkekler için yaklaşık 0,45 sn, kadınlar için 0,46 sn). (392 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
Nabızsız elektriksel aktivite (PEA): PEA bir şeritte görülemez. Monitör organize elektriksel aktivite gösterir (VF, VT veya asistoli dışında bir ritim) ancak hastanın palpe edilebilir nabzı yoktur; bu nedenle hasta kontrol edilerek tanınır. Erişkin resüsitasyon kılavuzlarında PEA ve asistoli şok verilemeyen kalp durması ritimleridir: yüksek kaliteli CPR, mümkün olan en kısa sürede epinefrin ve geri döndürülebilir nedenlerin araştırılması (Hs ve Ts: hipovolemi, hipoksi, tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad gibi). VF ve nabızsız VT şok verilebilen ritimlerdir.
Şeridin gösterdiği
1. Hız: R–R = 34 küçük kare, 1500 ÷ 34 ≈ dakikada 44.
2. Ritim: düzenli, her R–R 1,36 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,14 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
sinüs bradikardisi
Hastanın gösterdiği
organize elektriksel aktiviteye rağmen nabız yok: nabızsız elektriksel aktivite (PEA), şok verilemeyen bir kalp durması ritmi
Cevap
nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
Cevap
nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
PEA yatak başında tanınır, asla yalnızca şeritten değil. Bu bir sınav alıştırmasıdır, klinik rehber değildir.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: LR− = 0,32
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Duyarlılık ve özgüllük
Se = 169/220 = 0,7682
Sp = 621/850 = 0,7306
Negatif olabilirlik oranı
LR− = (1 − 0,7682)/0,7306 = 0,3173 ≈ 0,32
Cevap
LR− = 0,32
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NPV = 99,8 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.