pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
İnsan vücudundaki en büyük sinir hangisidir?
AVagus siniri
BFemoral sinir
CSiyatik sinir
DMedian sinir
2.İnsan anatomisiZor
Humerus cisminin orta kısmındaki bir kırıktan sonra hasta el bileğini ve parmaklarını açamıyor ("düşük el"). En olası hasar gören sinir hangisidir?
AUlnar sinir
BRadiyal sinir
CAksiller sinir
DMedian sinir
3.İnsan fizyolojisiOrta
Kalp kası neden iskelet kası gibi tetanik kasılmaya sokulamaz?
ASarkoplazmik retikulumunda kalsiyum yoktur
BYalnızca hormonlarla kontrol edilir
CÇizgili değildir
DUzun refrakter dönemi neredeyse kasılma kadar sürer
4.İnsan fizyolojisiZor
Büyük kanamadan sonra erken hipovolemik şoktaki bir hastada hangi belirti kombinasyonu beklenir?
ATaşikardi, sıcak kızarık cilt ve yüksek idrar çıkışı
BBradikardi, sıcak kızarık cilt ve yüksek idrar çıkışı
CBradikardi, soğuk soluk cilt ve yüksek idrar çıkışı
DTaşikardi, soğuk soluk cilt ve azalmış idrar çıkışı
5.MikrobiyolojiOrta
Tüberküloza hangi organizma neden olur ve onu Gram yöntemiyle boyamayı ne zorlaştırır?
ABoyayı alacak hücre duvarı olmayan Mycoplasma pneumoniae
BAmipler içinde yaşayan Legionella pneumophila
CMumsu, mikolik asitli bir duvarı olan Mycobacterium tuberculosis
DKapsülü olan Streptococcus pneumoniae
6.MikrobiyolojiZor
Nakil sonrası yüksek doz immünsüpresif ilaç kullanan bir hastanın aşıları yapılacak. Hangi aşı türünden genellikle kaçınılır?
ACanlı atenüe aşılar
BAlt birim aşılar
Cİnaktive tam virüs aşıları
DToksoid aşılar
7.FarmakolojiOrta
Which adverse effect of ciprofloxacin should a patient report at once?
APain or swelling in a tendon, such as the Achilles tendon
BA slightly bitter or metallic taste for a while after each dose
CMild tiredness in the first few days
DDarker stools than usual
8.FarmakolojiZor
Carboprost is a prostaglandin used for postpartum haemorrhage. In which woman should it be avoided?
AA woman with iron deficiency anaemia
BA woman with asthma
CA woman who is breastfeeding
DA woman who had a vaginal birth
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,51, PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa) ve HCO₃⁻ 37 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk metabolik alkaloz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
pH 7,51PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1kompanse olmamış
2kısmen kompanse
3tam kompanse
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 39 mmol/L ile metabolik alkaloz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini bulmak için beklenen PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 39 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridi atriyumlar ile ventriküller arasında bir iletim sorunu gösteriyor. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1atriyal fibrilasyon
2birinci derece AV blok
3ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
4üçüncü derece (tam) AV blok
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir kohort çalışmasında maruz kalanlar 21 yeni olguyla 6900 kişi-yıl, maruz kalmayanlar 13 yeni olguyla 6700 kişi-yıl katkı sağladı. İnsidans hızı oranını IRR (maruz kalanlar ve kalmayanlar karşılaştırması) bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
maruz kalmış: 21/6900 PYmaruz kalmamış: 13/6700 PY
IRR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %15. Duyarlılığı %96 ve özgüllüğü %96 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 15%Se = 96%Sp = 96%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: C · Siyatik sinir
Cevap neden bu
Siyatik sinir (L4–S3) pelvisi foramen ischiadicum majus'tan terk eder ve hamstringleri ve dizin altındaki tüm kasları besler. Bacağın iç yüzündeki deriyi ise safen sinir besler.
Cevap
C · Siyatik sinir
2.İnsan anatomisi
Cevap: B · Radiyal sinir
Cevap neden bu
Radiyal sinir humerus cismindeki radiyal (spiral) olukta seyreder. El bileği ve parmak ekstansörlerini uyardığından hasarı düşük ele yol açar.
Cevap
B · Radiyal sinir
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Uzun refrakter dönemi neredeyse kasılma kadar sürer
Cevap neden bu
Kardiyak aksiyon potansiyelinin platosu uzun bir refrakter dönem sağlar; bu yüzden kas yeniden uyarılabilmeden önce gevşer. Bu, kalbin yeniden dolmasına imkân verir.
Cevap
D · Uzun refrakter dönemi neredeyse kasılma kadar sürer
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Taşikardi, soğuk soluk cilt ve azalmış idrar çıkışı
Cevap neden bu
Baroreseptör kaynaklı sempatik aktivasyon kalp hızını artırır ve cilt damarlarını daraltır. Azalmış böbrek perfüzyonu, ADH ve aldosteron idrar çıkışını azaltır.
Cevap
D · Taşikardi, soğuk soluk cilt ve azalmış idrar çıkışı
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Mumsu, mikolik asitli bir duvarı olan Mycobacterium tuberculosis
Cevap neden bu
M. tuberculosis'in duvarı mikolik asitçe zengindir; bu yüzden Gram boyamaya direnir ve aside dirençli boyamalarla tanımlanır.
Cevap
C · Mumsu, mikolik asitli bir duvarı olan Mycobacterium tuberculosis
6.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Canlı atenüe aşılar
Cevap neden bu
Canlı aşılar, bağışıklık sistemi ağır biçimde baskılandığında hastalığa neden olabilen zayıflatılmış organizmalar içerir. İnaktive, toksoid ve alt birim aşılar güvenlidir, ancak yanıt daha zayıf olabilir.
Cevap
A · Canlı atenüe aşılar
7.Farmakoloji
Cevap: A · Pain or swelling in a tendon, such as the Achilles tendon
Cevap neden bu
Fluoroquinolones can cause tendinitis and tendon rupture. Patients should stop exercise and report tendon pain promptly.
Cevap
A · Pain or swelling in a tendon, such as the Achilles tendon
8.Farmakoloji
Cevap: B · A woman with asthma
Cevap neden bu
Carboprost is a PGF2-alpha analogue that can cause bronchospasm. Oxytocin is first-line, and carboprost is avoided in asthma.
Cevap
B · A woman with asthma
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kısmen kompanse
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,51: alkalemi (7,45’in üstü)
PaCO₂ 48 mmHg: yüksek (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: yüksek (22–26)
Kompansasyon
kısmen kompanse
Cevap
kısmen kompanse
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 48,3 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
0,7·39 + 21 = 48,3 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 48,3 mmHg
Yükselişin bir sınırı vardır: PaCO₂ yalnızca kompansasyonla nadiren yaklaşık 55 mmHg’nin üstüne çıkar.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,459 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Bazett formülü
QTc = 0,40/√0,76 = 0,40/0,8718 = 0,459 s
Cevap
QTc = 0,459 s
Erkekler (yaklaşık 0,45 sn) ile kadınlar (yaklaşık 0,46 sn) için olağan sınırlar arasında: kullanılan kaynağa göre sınırda. (459 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
AV bloklar: P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin. Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’nin üzerinde. İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar, sonra döngü yeniden başlar (grup atımları). İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabit kalır ve P dalgaları ansızın iletilmez; QRS çoğunlukla geniştir. Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır, PR rastgele değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional 40–60/dk ve dar QRS, ventriküler 20–40/dk ve geniş QRS). 2:1 blok tek bir şeritten tip I ya da tip II olarak adlandırılamaz.
2. Ritim: düzenli düzensiz, QRS kompleksleri bir duraklamayla ayrılan gruplar halinde geliyor (grup atımları).
3. P dalgaları: pozitif ve düzenli (P–P 0,92 sn, dakikada 65); her 3 P dalgasından birini QRS izlemiyor.
4. PR aralığı: 0,20 → 0,34 sn uzuyor, sonra bir P dalgası iletilmiyor.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
Cevap
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: IRR = 1,57
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
İnsidans hızları
maruz kalmış: 21/6900 = 3,043 1000 kişi-yılda
maruz kalmamış: 13/6700 = 1,94 1000 kişi-yılda
Hız oranı
IRR = 3,043/1,94 = 1,569 ≈ 1,57
Cevap
IRR = 1,57
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 80,9 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.