pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Trapezius ve sternokleidomastoid kaslarını hangi kafa siniri uyarır?
AFasiyal sinir (VII)
BHipoglossal sinir (XII)
CVagus siniri (X)
DAksesuar sinir (XI)
2.İnsan anatomisiZor
Sağ elini kullanan bir kişide sol orta serebral arteri etkileyen bir inme büyük olasılıkla neye yol açar?
ASağ tarafta güçsüzlük ve sol görsel ihmal
BSağ tarafta güçsüzlük ve afazi
CYalnızca denge kaybı
DSol tarafta güçsüzlük ve afazi
3.İnsan fizyolojisiOrta
Ovülasyonu hangi hormonal olay tetikler?
AKorpus luteumdan progesteron artışı
BÖstrojende düşüş
CLuteinleştirici hormon (LH) dalgası
DProlaktin dalgası
4.İnsan fizyolojisiZor
Henle kulpunun kalın çıkan kolundaki hangi taşıyıcı medüller konsantrasyon gradyanını oluşturmada kilit rol oynar?
ASodyum-glukoz ortak taşıyıcısı (SGLT2)
BNa⁺–K⁺–2Cl⁻ ortak taşıyıcısı (NKCC2)
CAkuaporin-2 su kanalları
DEpitelyal sodyum kanalı (ENaC)
5.MikrobiyolojiOrta
Boğmacaya (pertussis) hangi bakteri neden olur?
AHaemophilus influenzae
BMycoplasma pneumoniae
CBordetella pertussis
DCorynebacterium diphtheriae
6.MikrobiyolojiZor
HIV gibi retrovirüsler genomlarını konak DNA'sına nasıl kopyalar?
ATers transkriptaz viral RNA'dan DNA yapar, integraz onu yerleştirir
BKonağın DNA polimerazı RNA'yı yardımsız kopyalar
CViral DNA doğrudan konağın RNA polimerazıyla kopyalanır
DViral RNA ribozomlar tarafından DNA'ya çevrilir
7.FarmakolojiOrta
After instilling eye drops, why should the patient press gently on the inner corner of the eye for a minute or two?
ATo make the pupil dilate faster
BTo reduce drainage into the nose and absorption into blood
CTo spread the drop evenly over the eyelid
DTo stop the eye from producing tears for about an hour
8.FarmakolojiZor
Gentamisin yüksek doz intravenöz furosemidle birlikte veriliyor. Hangi risk özellikle artar?
AHipoglisemi
Bİşitme hasarı
CKanama
DKaraciğer yetmezliği
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,36, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) ve HCO₃⁻ 17 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk metabolik asidoz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
pH 7,36PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1kompanse olmamış
2kısmen kompanse
3tam kompanse
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Deniz seviyesinde, %30 oksijende alınan bir alıştırma gazı PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) ve PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa) gösteriyor. A–a gradyanı değerini bulmak için PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 kullanın.
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridi atriyumlar ile ventriküller arasında bir iletim sorunu gösteriyor. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1birinci derece AV blok
2ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
3ikinci derece AV blok tip II
4üçüncü derece (tam) AV blok
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir kohortta insan grupları farklı sürelerde izlendi (tabloya bakın: her biri için kişi sayısı ve izlem yılı). İzlem sırasında 184 yeni olgu görüldü. İnsidans hızını IR 1000 kişi-yılda bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
550 × 5 yıl260 × 1 yıl330 × 3 yıl184 yeni olgu
IR = 1000 kişi-yılda
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir tarama testinin duyarlılığı %81 ve özgüllüğü %80. Prevalansın %0,5 olduğu bir popülasyonda kullanılıyor. Pozitif prediktif değeri PPV yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
Se = 81%Sp = 80%p = 0,5%
PPV = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: D · Aksesuar sinir (XI)
Cevap neden bu
Aksesuar sinir (XI) sternokleidomastoid ve trapeziusu uyarır. Hasarı başı çevirmeyi ve omuz silkmeyi zayıflatır.
Cevap
D · Aksesuar sinir (XI)
2.İnsan anatomisi
Cevap: B · Sağ tarafta güçsüzlük ve afazi
Cevap neden bu
Sol OSA sol motor korteksi (sağ tarafın yüzü ve kolu) ile Broca ve Wernicke alanlarını besler; bu yüzden afazili sağ hemiparezi tipiktir.
Cevap
B · Sağ tarafta güçsüzlük ve afazi
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Luteinleştirici hormon (LH) dalgası
Cevap neden bu
Baskın folikülden yükselen östrojen ön hipofizden bir LH dalgasını tetikler; bu da yaklaşık bir gün sonra ovülasyona neden olur.
Cevap
C · Luteinleştirici hormon (LH) dalgası
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Na⁺–K⁺–2Cl⁻ ortak taşıyıcısı (NKCC2)
Cevap neden bu
NKCC2, Na⁺, K⁺ ve Cl⁻'yi su olmadan tübülden interstisyuma taşır ve medüller gradyanı oluşturur. Furosemid gibi kıvrım diüretikleri onu bloke eder.
Cevap
B · Na⁺–K⁺–2Cl⁻ ortak taşıyıcısı (NKCC2)
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Bordetella pertussis
Cevap neden bu
Bordetella pertussis, "horozlama" sesiyle biten uzun öksürük nöbetlerine neden olur. En çok küçük bebekler için tehlikelidir; bu yüzden birçok ülkede gebelikte aşı önerilir.
Cevap
C · Bordetella pertussis
6.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Ters transkriptaz viral RNA'dan DNA yapar, integraz onu yerleştirir
Cevap neden bu
Ters transkriptaz RNA genomunu DNA'ya çevirir; integraz bu DNA'yı provirüs olarak konak genomuna yerleştirir. Her iki enzim de ilaç hedefidir.
Cevap
A · Ters transkriptaz viral RNA'dan DNA yapar, integraz onu yerleştirir
7.Farmakoloji
Cevap: B · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
Cevap neden bu
Nasolacrimal occlusion keeps the drop in the eye longer and reduces systemic absorption through the nasal mucosa. This matters for drugs such as timolol, which can cause bradycardia or bronchospasm.
Cevap
B · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
8.Farmakoloji
Cevap: B · İşitme hasarı
Cevap neden bu
Hem aminoglikozidler hem kıvrım diüretikleri iç kulağa zarar verebilir. Kombinasyon ototoksisite riskini artırır; bu yüzden dikkat ve izlem gerektirir.
Cevap
B · İşitme hasarı
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: tam kompanse
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,36: 7,35–7,45 içinde
PaCO₂ 31 mmHg: düşük (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: düşük (22–26)
Kompansasyon
Klinik olarak beklenen kompansasyonu da kontrol edin: Winter formülüne göre beklenen PaCO₂ 31,5–35,5 mmHg’dir; dolayısıyla ölçülen 31 mmHg ek bir solunumsal alkaloz olduğunu gösterir (karışık bozukluk). Yukarıdaki cevap ROME sınav sınıflandırmasıdır.
tam kompanse
Cevap
tam kompanse
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: A–a gradyanı = 99,15 mmHg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Bazett formülü
QTc = 0,48/√1,00 = 0,48/1 = 0,48 s
Cevap
QTc = 0,48 s
Hem erkekler (yaklaşık 0,45 sn) hem kadınlar (yaklaşık 0,46 sn) için olağan sınırların üzerinde: uzamış. (480 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ikinci derece AV blok tip II
AV bloklar: P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin. Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’nin üzerinde. İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar, sonra döngü yeniden başlar (grup atımları). İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabit kalır ve P dalgaları ansızın iletilmez; QRS çoğunlukla geniştir. Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır, PR rastgele değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional 40–60/dk ve dar QRS, ventriküler 20–40/dk ve geniş QRS). 2:1 blok tek bir şeritten tip I ya da tip II olarak adlandırılamaz.
2. Ritim: P dalgaları düzenli; QRS’in eksik olduğu uzun bir duraklama dışında R–R düzenli.
3. P dalgaları: pozitif ve düzenli (P–P 0,76 sn, dakikada 79); her 4 P dalgasından birini QRS izlemiyor.
4. PR aralığı: iletilen atımlarda 0,16 sn ile sabit.
5. QRS: 0,06 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
ikinci derece AV blok tip II
Cevap
ikinci derece AV blok tip II
Tip II ve üçüncü derece bloklar ansızın ilerleyebilenlerdir; bu nedenle ders kitapları onları tip I’den daha ciddi olarak sıralar.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: IR = 46 1000 kişi-yılda
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Kişi-yıl
PY = 550·5 + 260·1 + 330·3 = 4000
İnsidans hızı
IR = 184/4000·1000 = 46 1000 kişi-yılda
Cevap
IR = 46 1000 kişi-yılda
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: PPV = 2 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.
Gerçek ve yanlış pozitifler (kişi başına)
Se·p = 0,81·0,005 = 0,00405
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,2·0,995 = 0,199
Pozitif prediktif değer
PPV = 0,00405/(0,00405 + 0,199) = 0,01995 ≈ 2%
Cevap
PPV = 2%
Prevalans ne kadar düşükse aynı testin PPD’si o kadar düşüktür.