pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Meninkslerin en dış tabakası hangisidir?
ADura mater
BAraknoid mater
CKoroid pleksus
DPia mater
2.İnsan anatomisiZor
Portal hipertansiyonda özofagus varisleri hangi portosistemik anastomozda oluşur?
AParaumbilikal venler ile epigastrik venler arasında
BSol gastrik ven ile azigos veninin özofageal dalları arasında
CSuperior rektal ve orta rektal venler arasında
DSplenik ven ile sol renal ven arasında
3.İnsan fizyolojisiOrta
Yağlı bir yemekten sonra safra kesesini hangi hormon kasar?
Aİnsülin
BSekretin
CKolesistokinin (CCK)
DGastrin
4.İnsan fizyolojisiZor
Uzun süreli aort stenozunda sol ventrikül nasıl uyum sağlar?
ADilatasyonla birlikte duvarın incelmesi
BKapak ventrikülün parçası olmadığı için değişiklik olmaz
CDaha az iş nedeniyle kasın atrofisi
DDaha kalın bir duvarla konsantrik hipertrofi
5.MikrobiyolojiOrta
Enfeksiyon zincirinde "rezervuar" nedir?
APatojenin yeni bir konağa giriş yolu
BPatojenin enfekte konağın vücudundan çıktığı yol
CPatojenin normalde yaşadığı ve çoğaldığı yer
DEnfeksiyon riski en yüksek kişi
6.MikrobiyolojiZor
Staphylococcus aureus besin zehirlenmesi yemekten yalnızca 1–6 saat sonra başlar. Neden bu kadar hızlı?
ABakteriler hemen kan dolaşımına girer
BBakteriler bağırsakta çok hızlı çoğalır ve bağırsak duvarını işgal eder
CBakteriler yenmeden önce gıdada ısıya dayanıklı bir toksin üretmişti
DBağışıklık sistemi bakterilere dakikalar içinde tepki verir
7.FarmakolojiOrta
İbuprofen gibi NSAİİ'ler mide ülseri riskini neden artırır?
Bir hastada ilk amoksisilin dozuna anafilaktik reaksiyon gelişiyor. Bu advers reaksiyon yaygın A/B sisteminde nasıl sınıflandırılır?
ATip B; çünkü yalnızca uzun süreli kullanımdan sonra ortaya çıkar
BTip A; çünkü doza bağlı ve ilacın farmakolojisinden öngörülebilirdir
CTip A; çünkü doz çok yüksekti
DTip B; çünkü öngörülemez ve ilacın normal etkisiyle ilgisizdir
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Alıştırma değerleri: Na⁺ 142 mmol/L, glukoz 13,6 mmol/L ve üre 10,7 mmol/L. Serum ozmolalitesini, Osm = 2·Na⁺ + glukoz + üre, en yakın tam sayıya yuvarlayarak hesaplayın.
Na⁺ 142 mmol/Lglukoz 13,6 mmol/Lüre 10,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 42 mmol/L ile metabolik alkaloz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini bulmak için beklenen PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Monitörle izlenen bir hasta yanıtsız ve normal nefes almıyor halde bulunuyor, karotis nabzı alınamıyor. Monitör bu organize ritmi gösteriyor. Bu duruma ne denir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
2ventriküler fibrilasyon
3asistoli
4sinüs taşikardisi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir olgu-kontrol çalışması, hastalığı olan 210 hastayı (olgular) ve hastalığı olmayan 250 kişiyi (kontroller) karşılaştırıyor. Tablo, her grupta kaç kişinin bir risk etkenine maruz kaldığını gösteriyor. Maruziyet için odds oranını OR bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 134b = 118c = 76d = 132
OR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %20. Duyarlılığı %72 ve özgüllüğü %67 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 20%Se = 72%Sp = 67%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: A · Dura mater
Cevap neden bu
Dıştan içe doğru meninksler dura, araknoid ve pia materdir. Beyin omurilik sıvısı araknoid ile pia arasındaki subaraknoid aralıkta dolaşır.
Cevap
A · Dura mater
2.İnsan anatomisi
Cevap: B · Sol gastrik ven ile azigos veninin özofageal dalları arasında
Cevap neden bu
Özofagusun alt ucunda sol gastrik vendeki portal kan, azigos sistemine drene olan özofageal venlerdeki sistemik kanla buluşur. Yüksek portal basınç bu venleri genişletir.
Cevap
B · Sol gastrik ven ile azigos veninin özofageal dalları arasında
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Kolesistokinin (CCK)
Cevap neden bu
Duodenumdaki yağ ve protein, safra kesesini kasan ve pankreas enzim salgısını uyaran CCK'nın salınmasını sağlar.
Cevap
C · Kolesistokinin (CCK)
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Daha kalın bir duvarla konsantrik hipertrofi
Cevap neden bu
Basınç yükü, duvar gerilimini normal tutmak için ventrikül duvarının kalınlaşmasına (konsantrik hipertrofi) yol açar. Yetersizlikte olduğu gibi hacim yükü ise bunun yerine dilatasyona neden olur.
Cevap
D · Daha kalın bir duvarla konsantrik hipertrofi
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Patojenin normalde yaşadığı ve çoğaldığı yer
Cevap neden bu
Enfeksiyon zinciri etkeni, rezervuarı, çıkış kapısını, bulaş yolunu, giriş kapısını ve duyarlı konağı birbirine bağlar. Herhangi bir halkanın kırılması bulaşı durdurur.
Cevap
C · Patojenin normalde yaşadığı ve çoğaldığı yer
6.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Bakteriler yenmeden önce gıdada ısıya dayanıklı bir toksin üretmişti
Cevap neden bu
S. aureus ılık sıcaklıkta bırakılan gıdada enterotoksinler üretir. Toksin gıda yendiğinde zaten oradadır ve yeniden ısıtmaya dayanır; bu yüzden belirtiler hızla başlar.
Cevap
C · Bakteriler yenmeden önce gıdada ısıya dayanıklı bir toksin üretmişti
7.Farmakoloji
Cevap: D · Mide astarındaki koruyucu prostaglandinleri azaltırlar
Cevap neden bu
NSAİİ'ler COX-1'i baskılayarak mide astarında mukusu, bikarbonat salgısını ve kan akımını sürdüren prostaglandinleri azaltır.
Cevap
D · Mide astarındaki koruyucu prostaglandinleri azaltırlar
8.Farmakoloji
Cevap: D · Tip B; çünkü öngörülemez ve ilacın normal etkisiyle ilgisizdir
Cevap neden bu
Tip A (artmış, augmented) reaksiyonlar ilacın farmakolojisinden öngörülebilir ve doza bağlıdır. İmmün aracılı alerji gibi Tip B (tuhaf, bizarre) reaksiyonlar doza bağlı değildir ve öngörülmesi zordur.
Cevap
D · Tip B; çünkü öngörülemez ve ilacın normal etkisiyle ilgisizdir
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: Osm = 308 mOsm/kg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Hesaplanan ozmolalite
Osm = 2·142 + 13,6 + 10,7 = 308,3 ≈ 308 mOsm/kg
Cevap
Osm = 308 mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 50,4 mmHg
Yükselişin bir sınırı vardır: PaCO₂ yalnızca kompansasyonla nadiren yaklaşık 55 mmHg’nin üstüne çıkar.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,481 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Bazett formülü
QTc = 0,50/√1,08 = 0,50/1,039 = 0,481 s
Cevap
QTc = 0,481 s
Hem erkekler (yaklaşık 0,45 sn) hem kadınlar (yaklaşık 0,46 sn) için olağan sınırların üzerinde: uzamış. (481 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
Nabızsız elektriksel aktivite (PEA): PEA bir şeritte görülemez. Monitör organize elektriksel aktivite gösterir (VF, VT veya asistoli dışında bir ritim) ancak hastanın palpe edilebilir nabzı yoktur; bu nedenle hasta kontrol edilerek tanınır. Erişkin resüsitasyon kılavuzlarında PEA ve asistoli şok verilemeyen kalp durması ritimleridir: yüksek kaliteli CPR, mümkün olan en kısa sürede epinefrin ve geri döndürülebilir nedenlerin araştırılması (Hs ve Ts: hipovolemi, hipoksi, tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad gibi). VF ve nabızsız VT şok verilebilen ritimlerdir.
Şeridin gösterdiği
1. Hız: R–R = 12 küçük kare, 1500 ÷ 12 ≈ dakikada 125.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,48 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,12 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
sinüs taşikardisi
Hastanın gösterdiği
organize elektriksel aktiviteye rağmen nabız yok: nabızsız elektriksel aktivite (PEA), şok verilemeyen bir kalp durması ritmi
Cevap
nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
Cevap
nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
PEA yatak başında tanınır, asla yalnızca şeritten değil. Bu bir sınav alıştırmasıdır, klinik rehber değildir.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: OR = 1,97
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Maruziyet odds’u
olgu: 134/76 = 1,763
kontroller: 118/132 = 0,8939
Odds oranı
OR = (134·132)/(118·76) = 1,972 ≈ 1,97
Cevap
OR = 1,97
OR 1’in üzerinde: maruziyet olgular arasında daha yaygındır.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 35,3 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.