Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Злиття яких двох вен утворює ворітну вену печінки?
AНижньої порожнистої вени й ниркової вени
BВерхньої брижової вени й селезінкової вени
CВерхньої брижової вени й лівої ниркової вени
DПечінкової вени й селезінкової вени
2.Анатомія людиниСкладна
Який м'яз «розблоковує» повністю розігнуте коліно, обертаючи стегнову кістку латерально відносно великогомілкової на початку згинання?
AДвоголовий м'яз стегна
BПідколінний м'яз
CЛитковий м'яз
DКравецький м'яз
3.Фізіологія людиниСередня
Який іон входить у клітину й спричиняє фазу деполяризації типового потенціалу дії нейрона?
AХлорид (Cl⁻)
BКальцій (Ca²⁺)
CКалій (K⁺)
DНатрій (Na⁺)
4.Фізіологія людиниСкладна
Які результати функції щитоподібної залози очікують при хворобі Грейвса і чому?
AНизький T4 і високий ТТГ, бо антитіла руйнують залозу
BВисокий T4 і високий ТТГ, бо передня частка гіпофіза гіперактивна
CВисокий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
DНизький T4 і низький ТТГ, бо гіпоталамус не справляється
5.МікробіологіяСередня
Яка функція системи комплементу?
AУтворення пор у мембранах деяких бактерій
BПрезентація антигенів T-клітинам
CВироблення антитіл проти антигенів, з якими організм зустрівся вперше
DУтворення нових еритроцитів
6.МікробіологіяСкладна
Чому тест на антитіла до ВІЛ може бути негативним у перші тижні після інфікування?
AВІЛ взагалі не викликає вироблення антитіл
BРеагенти тесту руйнують антитіла
CОрганізм ще не виробив достатньо антитіл для виявлення
DПротягом перших тижнів вірус ховається лише в еритроцитах
7.ФармакологіяСередня
A malnourished patient with alcohol dependence needs IV glucose. Which vitamin should be given before or with it?
AThiamine (vitamin B1)
BVitamin K (phytomenadione)
CVitamin D
DVitamin C
8.ФармакологіяСкладна
A patient on rifampicin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol develops a painful swollen big toe. Which drug is most likely responsible?
APyrazinamide
BRifampicin
CIsoniazid
DEthambutol
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальні значення: Na⁺ 137 ммоль/л, глюкоза 12,1 ммоль/л і сечовина 11,8 ммоль/л. Обчисліть осмолярність сироватки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина до найближчого цілого.
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальний газовий склад показує респіраторний ацидоз: pH 7,30, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 36 mmol/L. Скористайтеся правилами «HCO₃⁻ зростає на 1 mmol/L на 10 мм рт. ст. (гострий) або на 3,5 mmol/L на 10 мм рт. ст. (хронічний)», щоб класифікувати його. Клікніть свою відповідь.
pH 7,30PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1гострий
2хронічний
3гострий на тлі хронічного
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Виміряйте інтервал QT та інтервал R–R на цій регулярній стрічці у відведенні II, потім обчисліть скоригований за частотою показник QTc за формулою Фрідеріції QTc = QT/∛RR (обидва в секундах). Відповідь дайте в секундах із трьома знаками після коми.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QTc = s
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
Ця стрічка у відведенні II показує порушення проведення між передсердями та шлуночками. Який це ритм? Натисніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна)
2атріовентрикулярна блокада I ступеня
3атріовентрикулярна блокада II ступеня I типу (Венкебаха)
4атріовентрикулярна блокада II ступеня II типу
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Дослідження «випадок–контроль» порівнює 220 пацієнтів із захворюванням (випадки) та 380 осіб без нього (контроль). У таблиці показано, скільки в кожній групі зазнали впливу фактора ризику. Знайдіть відношення шансів OR для впливу. Округліть до двох знаків після коми.
a = 42b = 141c = 178d = 239
OR =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Пацієнт має ймовірність захворювання до тесту 5%. Тест із чутливістю 91% і специфічністю 93% дає результат: додатна. Знайдіть ймовірність захворювання після тесту p′ у відсотках. Округліть до одного знака після коми.
до тесту 5%Se = 91%Sp = 93%додатна
p′ = %
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: B · Верхньої брижової вени й селезінкової вени
Чому це відповідь
Ворітна вена утворюється позаду шийки підшлункової залози з верхньої брижової та селезінкової вен. Вона несе багату на поживні речовини кров до печінки.
Відповідь
B · Верхньої брижової вени й селезінкової вени
2.Анатомія людини
Відповідь: B · Підколінний м'яз
Чому це відповідь
За повного розгинання коліно блокується медіальною ротацією стегнової кістки. Підколінний м'яз обертає стегнову кістку латерально на фіксованій великогомілковій, щоб розблокувати суглоб і почати згинання.
Відповідь
B · Підколінний м'яз
3.Фізіологія людини
Відповідь: D · Натрій (Na⁺)
Чому це відповідь
Відкриваються потенціалзалежні Na⁺-канали, Na⁺ входить і деполяризує мембрану. Потім вихід K⁺ її реполяризує.
Відповідь
D · Натрій (Na⁺)
4.Фізіологія людини
Відповідь: C · Високий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
Чому це відповідь
Антитіла до рецептора ТТГ стимулюють щитоподібну залозу незалежно від ТТГ. Високі T4 і T3, що виникають, пригнічують ТТГ гіпофіза за механізмом негативного зворотного зв'язку.
Відповідь
C · Високий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
5.Мікробіологія
Відповідь: A · Утворення пор у мембранах деяких бактерій
Чому це відповідь
Білки комплементу вкривають мікроби для фагоцитозу (опсонізація), приваблюють імунні клітини й утворюють мембраноатакувальний комплекс, що пробиває отвори в деяких бактеріях.
Відповідь
A · Утворення пор у мембранах деяких бактерій
6.Мікробіологія
Відповідь: C · Організм ще не виробив достатньо антитіл для виявлення
Чому це відповідь
Антитіла з'являються через кілька тижнів. Комбіновані тести, що виявляють також антиген p24, або тести на вірусну РНК скорочують цей період вікна.
Відповідь
C · Організм ще не виробив достатньо антитіл для виявлення
7.Фармакологія
Відповідь: A · Thiamine (vitamin B1)
Чому це відповідь
Giving glucose without thiamine to a thiamine-deficient patient can trigger or worsen Wernicke's encephalopathy. Thiamine is therefore given before or alongside glucose.
Відповідь
A · Thiamine (vitamin B1)
8.Фармакологія
Відповідь: A · Pyrazinamide
Чому це відповідь
Pyrazinamide reduces uric acid excretion and can cause hyperuricaemia and gout. It is also hepatotoxic, like isoniazid and rifampicin.
Відповідь
A · Pyrazinamide
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: Osm = 298 mOsm/kg
Похідні показники: розрахункова осмолярність сироватки дорівнює 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина, де всі значення в ммоль/л (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, де глюкоза й BUN у мг/дл); норма — близько 275–295 мОсм/кг. Співвідношення P/F — це PaO₂, поділений на FiO₂ як частку. Альвеолярний тиск кисню на рівні моря дорівнює PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 мм рт. ст., а A–a-градієнт — це PAO₂ − PaO₂.
Розрахункова осмолярність
Osm = 2·137 + 12,1 + 11,8 = 297,9 ≈ 298 mOsm/kg
Відповідь
Osm = 298 mOsm/kg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: хронічний
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Очікуваний HCO₃⁻
гострий: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
хронічний: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Порівняйте
виміряний: 36 mmol/L → хронічний
Відповідь
хронічний
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: QTc = 0,387 s
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Формула Фрідеріції
QTc = 0,34/∛0,68 = 0,34/0,8794 = 0,387 s
Відповідь
QTc = 0,387 s
У межах звичайних значень (близько 0,45 s для чоловіків, 0,46 s для жінок). (387 ms)
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна)
Атріовентрикулярні блокади: позначте зубці P по порядку й перевірте, за якими з них слідує QRS. I ступінь: проводиться кожен P, PR постійний і понад 0,20 s. II ступінь, I тип (Мобітц I, Венкебах): PR подовжується від скорочення до скорочення, доки один зубець P не проводиться, потім цикл починається знову (групове скорочення). II ступінь, II тип (Мобітц II): PR проведених скорочень лишається сталим, а зубці P раптово не проводяться; QRS часто широкий. III ступінь (повна) блокада: зубці P і комплекси QRS регулярні, але незалежні, PR змінюється довільно, а частота передсердь вища за частоту замісного ритму (вузловий 40–60/min із вузьким QRS, шлуночковий 20–40/min із широким QRS). Блокаду 2:1 за однією стрічкою не можна віднести ні до I, ні до II типу.
П’ять кроків
1. Частота: R–R = 44 малих клітинок, 1500 ÷ 44 ≈ 34 за хвилину.
2. Ритм: R–R регулярний (1,76 s) і P–P регулярний (0,80 s), але вони незалежні одне від одного.
3. Зубці P: позитивні й регулярні, 75 за хвилину, але не пов’язані з комплексами QRS; деякі приховані в QRS або зубці T.
4. Інтервал PR: змінюється від скорочення до скорочення; сталого зв’язку немає.
5. QRS: 0,14 s, широкий (0,12 s або більше).
Інтерпретація
атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна)
Відповідь
атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна)
Блокади II типу та III ступеня можуть раптово прогресувати, тому підручники вважають їх серйознішими за I тип.
13.Статистика доказової практики
Відповідь: OR = 0,4
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Шанси впливу
випадків: 42/178 = 0,236
контроль: 141/239 = 0,59
Відношення шансів
OR = (42·239)/(141·178) = 0,4
Відповідь
OR = 0,4
OR менше 1: вплив рідше трапляється серед випадків, що вказує на захисний ефект.
14.Статистика доказової практики
Відповідь: p′ = 40,6 %
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.