Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Яка кістка черепа містить великий отвір (foramen magnum)?
AСкронева кістка
BПотилична кістка
CКлиноподібна кістка
DТім'яна кістка
2.Анатомія людиниСкладна
Який порядок основних структур у стегновому трикутнику в напрямку від латерального до медіального?
AСтегнова артерія, стегновий нерв, стегнова вена
BСтегнова вена, стегнова артерія, стегновий нерв
CСтегновий нерв, стегнова вена, стегнова артерія
DСтегновий нерв, стегнова артерія, стегнова вена
3.Фізіологія людиниСередня
Чому при неконтрольованому цукровому діабеті глюкоза з'являється в сечі?
AПрофільтроване навантаження перевищує канальцевий транспортний максимум
BЗбірна трубочка активно секретує глюкозу
CІнсулін потрібен для реабсорбції глюкози в канальці
DКлубочок перестає фільтрувати глюкозу
4.Фізіологія людиниСкладна
Пацієнт з діабетичним кетоацидозом дихає глибоко й часто. Яку картину очікують в аналізі газів крові?
AНизький pH, високий бікарбонат і високий PaCO₂
BВисокий pH, низький бікарбонат і низький PaCO₂
CНизький pH, низький бікарбонат і низький PaCO₂
DНизький pH, нормальний бікарбонат і високий PaCO₂
5.МікробіологіяСередня
Багато протигрибкових препаратів діють на ергостерол. Чому це працює?
AЕргостерол — головний структурний компонент клітинних стінок бактерій
BЕргостерол є лише у вірусах
CЕргостерол є в мембранах клітин грибів, але не в клітинах людини
DКлітини людини використовують ергостерол для отримання енергії
6.МікробіологіяСкладна
Corynebacterium diphtheriae спричиняє дифтерію лише тоді, коли виробляє дифтерійний токсин. Коли він утворює цей токсин?
AЩоразу, коли зазнає дії антибіотиків
BЛише після кон'югації з E. coli та отримання плазміди
CЛише коли його вирощують за високої температури
DКоли несе бактеріофаг з геном токсину
7.ФармакологіяСередня
Why is simvastatin traditionally taken in the evening?
AIt must be taken with the largest meal of the day
BIt is inactivated by sunlight during the day
CIt is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night
DIt causes too much drowsiness to be taken in the morning
8.ФармакологіяСкладна
A patient on simvastatin is prescribed gemfibrozil. What is the main concern?
AA much higher risk of myopathy and rhabdomyolysis
BSevere hypoglycaemia
CA sharp rise in LDL cholesterol and triglycerides
DLoss of all lipid-lowering effect
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальний газовий склад артеріальної крові показує pH 7,38, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) і HCO₃⁻ 13 mmol/L. Первинний розлад: метаболічний ацидоз. Наскільки він компенсований? Клікніть свою відповідь.
pH 7,38PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1некомпенсований
2частково компенсований
3повністю компенсований
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
На рівні моря навчальний газовий склад за 50 % кисню показує PaO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) і PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa). Скористайтеся PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, щоб знайти A–a-градієнт.
Виміряйте інтервал QT та інтервал R–R на цій регулярній стрічці у відведенні II, потім обчисліть скоригований за частотою показник QTc за формулою Базетта QTc = QT/√RR (обидва в секундах). Відповідь дайте в секундах із трьома знаками після коми.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QTc = s
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
У цього пацієнта є кардіостимулятор. Інтерпретуйте стрічку у відведенні II. Клацніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1ритм двокамерного (AV) кардіостимулятора
2атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна)
3ідіовентрикулярний ритм
4кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Дослідження «випадок–контроль» порівнює 330 пацієнтів із захворюванням (випадки) та 220 осіб без нього (контроль). У таблиці показано, скільки в кожній групі зазнали впливу фактора ризику. Знайдіть відношення шансів OR для впливу. Округліть до двох знаків після коми.
a = 216b = 95c = 114d = 125
OR =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Пацієнт має ймовірність захворювання до тесту 50%. Тест із чутливістю 97% і специфічністю 83% дає результат: від’ємна. Знайдіть ймовірність захворювання після тесту p′ у відсотках. Округліть до одного знака після коми.
до тесту 50%Se = 97%Sp = 83%від’ємна
p′ = %
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: B · Потилична кістка
Чому це відповідь
Великий отвір — це великий отвір потиличної кістки, через який довгастий мозок переходить у спинний.
Відповідь
B · Потилична кістка
2.Анатомія людини
Відповідь: D · Стегновий нерв, стегнова артерія, стегнова вена
Чому це відповідь
Від латерального до медіального: нерв, артерія, вена, потім порожній простір і лімфатичні судини (NAVEL). Тому пульс стегнової артерії відчувається між нервом і веною.
Відповідь
D · Стегновий нерв, стегнова артерія, стегнова вена
3.Фізіологія людини
Відповідь: A · Профільтроване навантаження перевищує канальцевий транспортний максимум
Чому це відповідь
Переносники SGLT проксимального канальця можуть реабсорбувати лише певну кількість глюкози. Коли глюкоза плазми висока, профільтроване навантаження перевищує цей максимум, і надлишок виводиться.
Відповідь
A · Профільтроване навантаження перевищує канальцевий транспортний максимум
4.Фізіологія людини
Відповідь: C · Низький pH, низький бікарбонат і низький PaCO₂
C · Низький pH, низький бікарбонат і низький PaCO₂
5.Мікробіологія
Відповідь: C · Ергостерол є в мембранах клітин грибів, але не в клітинах людини
Чому це відповідь
Мембрани грибів містять ергостерол, а мембрани людини — холестерол. Азоли блокують синтез ергостеролу, а амфотерицин зв'язує ергостерол, тож вони вибірково діють на гриби.
Відповідь
C · Ергостерол є в мембранах клітин грибів, але не в клітинах людини
6.Мікробіологія
Відповідь: D · Коли несе бактеріофаг з геном токсину
Чому це відповідь
Ген tox переносить бактеріофаг. Коли фаг інтегрований як профаг, бактерія може виробляти токсин. Штами без фага нетоксигенні.
Відповідь
D · Коли несе бактеріофаг з геном токсину
7.Фармакологія
Відповідь: C · It is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night
Чому це відповідь
The liver makes most cholesterol overnight, and short-acting statins such as simvastatin work best when taken in the evening. Atorvastatin and rosuvastatin can be taken at any time of day.
Відповідь
C · It is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night
8.Фармакологія
Відповідь: A · A much higher risk of myopathy and rhabdomyolysis
Чому це відповідь
Gemfibrozil reduces statin clearance and adds its own muscle toxicity. The combination greatly increases the risk of rhabdomyolysis and is generally avoided.
Відповідь
A · A much higher risk of myopathy and rhabdomyolysis
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: повністю компенсований
Читання газового складу крові (ROME): спершу pH: нижче за 7,35 — ацидемія, вище за 7,45 — алкалемія. Потім знайдіть показник, що це пояснює. PaCO₂ (норма 35–45 мм рт. ст., 4,7–6,0 кПа) — респіраторна частина й змінюється протилежно (Opposite) до pH у респіраторному розладі; HCO₃⁻ (норма 22–26 ммоль/л) — метаболічна частина й змінюється в тому самому напрямку, що й pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Інший показник вказує на компенсацію: норма означає відсутність компенсації; відхилення в напрямку, що повертає pH, поки pH усе ще відхилений, означає часткову компенсацію; нормальний pH за двох відхилених показників означає повну компенсацію. Межі трохи відрізняються між лабораторіями; це навчальні значення.
ROME, показник за показником
pH 7,38: у межах 7,35–7,45
PaCO₂ 23 mmHg: низький (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: низький (22–26)
Компенсація
Клінічно перевірте також очікувану компенсацію: за формулою Вінтерса очікуваний PaCO₂ становить 25,5–29,5 mmHg, тож виміряний 23 mmHg указує на додатковий дихальний алкалоз (змішаний розлад). Відповідь вище — це класифікація для іспиту за правилом ROME.
повністю компенсований
Відповідь
повністю компенсований
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: A–a-градієнт = 246,8 mmHg
Похідні показники: розрахункова осмолярність сироватки дорівнює 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина, де всі значення в ммоль/л (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, де глюкоза й BUN у мг/дл); норма — близько 275–295 мОсм/кг. Співвідношення P/F — це PaO₂, поділений на FiO₂ як частку. Альвеолярний тиск кисню на рівні моря дорівнює PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 мм рт. ст., а A–a-градієнт — це PAO₂ − PaO₂.
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Формула Базетта
QTc = 0,38/√0,92 = 0,38/0,9592 = 0,396 s
Відповідь
QTc = 0,396 s
У межах звичайних значень (близько 0,45 s для чоловіків, 0,46 s для жінок). (396 ms)
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Кардіостимульовані ритми: імпульс кардіостимулятора видно як вузький вертикальний пік стимуляції. Після шлуночкового піку QRS широкий (0,12 s або більше), бо імпульс поширюється від електрода через м’яз, а не провідною системою; при стимуляції правого шлуночка він у відведенні II часто здебільшого від’ємний. Пік перед кожним зубцем P означає передсердну стимуляцію, а двокамерний (AV) кардіостимулятор показує передсердний пік і зубець P, а потім, після запрограмованої AV-затримки, шлуночковий пік і широкий QRS. Захоплення означає, що за кожним піком іде деполяризація. Відсутність захоплення — це пік без зубця P чи QRS після нього; відсутність сприйняття (піки, що не зважають на власні скорочення пацієнта) та відсутність стимуляції (немає піку, коли він має бути) — інші класичні порушення роботи.
П’ять кроків
1. Частота: 5 комплексів QRS за 6 s, × 10 = 50 за хвилину.
2. Ритм: піки стимуляції регулярні (кожні 0,92 s), але R–R нерегулярний, бо після деяких піків QRS відсутній.
3. Зубці P: не видно.
4. Інтервал PR: не вимірюється.
5. QRS: 0,14 s і широкий після захоплених піків; за одним піком QRS не йде (відсутність захоплення).
Інтерпретація
кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Відповідь
кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Відсутність захоплення: кардіостимулятор спрацьовує, але серце не відповідає. Підручники вважають, що про це треба повідомляти терміново, бо пацієнт може залежати від кардіостимулятора.
13.Статистика доказової практики
Відповідь: OR = 2,49
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Шанси впливу
випадків: 216/114 = 1,895
контроль: 95/125 = 0,76
Відношення шансів
OR = (216·125)/(95·114) = 2,493 ≈ 2,49
Відповідь
OR = 2,49
OR понад 1: вплив частіше трапляється серед випадків.
14.Статистика доказової практики
Відповідь: p′ = 3,5 %
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.