Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Які судини несуть насичену киснем кров від легень до серця?
AЛегеневі вени
BПорожнисті вени
CЛегеневі артерії
DБронхіальні артерії
2.Анатомія людиниСкладна
Чому плевральний дренаж або голку в плевральну порожнину вводять відразу над верхнім краєм ребра?
AПлевра найтовща відразу над кожним ребром
BЛегеня не досягає ділянки над кожним ребром
CМіжреберні вена, артерія й нерв ідуть уздовж нижнього краю кожного ребра
DНад кожним ребром немає міжреберних м'язів
3.Фізіологія людиниСередня
Який нормальний діапазон pH артеріальної крові?
A7,00–7,20
B7,50–7,65
C6,80–7,00
D7,35–7,45
4.Фізіологія людиниСкладна
Яка головна причина того, що шлуночки не скорочуються одночасно з передсердями?
AВолокна Пуркіньє проводять повільно
BШлуночки мають лише довший рефрактерний період
CСиноатріальний вузол спрацьовує двічі за одне скорочення
DПроведення затримується в атріовентрикулярному вузлі
5.МікробіологіяСередня
Вакцини проти правця та дифтерії — анатоксини. Що це означає?
AВони містять готові антитіла проти токсину, що забезпечують пасивний імунітет
BВони містять лише бактеріальну ДНК
CВони містять живі бактерії, які не можуть виробляти токсин
DВони містять інактивований токсин, що все ще викликає імунну відповідь
6.МікробіологіяСкладна
Що продемонстрував дослід Пастера з колбою з S-подібною («лебединою») шийкою?
AПовітря саме по собі утворює мікроорганізми
BКип'ятіння не може знищити мікроорганізми
CМікроорганізмам для росту потрібне світло
DМікроорганізми походять від інших мікроорганізмів, а не самозароджуються
7.ФармакологіяСередня
Which drug is used for torsades de pointes?
AIntravenous verapamil
BIntravenous magnesium sulfate
CIntravenous adenosine (rapid push)
DOral digoxin
8.ФармакологіяСкладна
Why is vancomycin given by mouth, not intravenously, for Clostridioides difficile infection?
AIntravenous vancomycin causes C. difficile infection
BOral vancomycin is absorbed into the blood better than IV vancomycin
CThe oral form is cheaper but has the same effect as IV
DOral vancomycin is not absorbed, so it reaches high levels in the colon
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальний газовий склад показує метаболічний ацидоз з HCO₃⁻ 16 mmol/L. Скористайтеся формулою Вінтерса, щоб знайти очікуваний PaCO₂ (середину діапазону) у мм рт. ст.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальний газовий склад показує метаболічний ацидоз: pH 7,29, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L. Порівняйте виміряний PaCO₂ з формулою Вінтерса. Клікніть свою інтерпретацію.
pH 7,29PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1адекватна компенсація
2додатковий респіраторний ацидоз
3додатковий респіраторний алкалоз
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Виміряйте інтервал QT та інтервал R–R на цій регулярній стрічці у відведенні II, потім обчисліть скоригований за частотою показник QTc за формулою Базетта QTc = QT/√RR (обидва в секундах). Відповідь дайте в секундах із трьома знаками після коми.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QTc = s
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
У цього пацієнта є кардіостимулятор. Інтерпретуйте стрічку у відведенні II. Клацніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1ідіовентрикулярний ритм
2ритм двокамерного (AV) кардіостимулятора
3атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна)
4кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Дослідження «випадок–контроль» порівнює 180 пацієнтів із захворюванням (випадки) та 520 осіб без нього (контроль). У таблиці показано, скільки в кожній групі зазнали впливу фактора ризику. Знайдіть відношення шансів OR для впливу. Округліть до двох знаків після коми.
a = 34b = 166c = 146d = 354
OR =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). 10 000 осіб обстежують тестом із чутливістю 85% і специфічністю 97%. Поширеність захворювання становить 18%. Скільки істинно позитивних результатів TP очікується?
N = 10 000p = 18%Se = 85%Sp = 97%
TP =
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: A · Легеневі вени
Чому це відповідь
Чотири легеневі вени відводять насичену киснем кров у ліве передсердя. Вони — головний виняток із правила, що вени несуть дезоксигеновану кров.
Відповідь
A · Легеневі вени
2.Анатомія людини
Відповідь: C · Міжреберні вена, артерія й нерв ідуть уздовж нижнього краю кожного ребра
Чому це відповідь
Міжреберний судинно-нервовий пучок (вена, артерія, нерв згори донизу) лежить у борозні ребра під кожним ребром. Введення відразу над нижчим ребром дає змогу його оминути.
Відповідь
C · Міжреберні вена, артерія й нерв ідуть уздовж нижнього краю кожного ребра
3.Фізіологія людини
Відповідь: D · 7,35–7,45
Чому це відповідь
Нормальний pH артеріальної крові — 7,35–7,45. Нижче 7,35 — ацидемія, вище 7,45 — алкалемія.
Відповідь
D · 7,35–7,45
4.Фізіологія людини
Відповідь: D · Проведення затримується в атріовентрикулярному вузлі
Чому це відповідь
АВ-вузол проводить повільно (затримка близько 0,1 s), тож скорочення передсердь завершує наповнення шлуночків до початку їхньої деполяризації.
Відповідь
D · Проведення затримується в атріовентрикулярному вузлі
5.Мікробіологія
Відповідь: D · Вони містять інактивований токсин, що все ще викликає імунну відповідь
Чому це відповідь
Анатоксин — токсин, оброблений (наприклад, формальдегідом) так, що став нешкідливим, але залишився антигенним. Імунна система виробляє антитіла, що нейтралізують справжній токсин.
Відповідь
D · Вони містять інактивований токсин, що все ще викликає імунну відповідь
6.Мікробіологія
Відповідь: D · Мікроорганізми походять від інших мікроорганізмів, а не самозароджуються
Чому це відповідь
Прокип'ячений бульйон у колбі з вигнутою шийкою залишався стерильним, бо пил і мікроби затримувалися у вигині. Коли шийку відламували, мікроби потрапляли всередину й росли, що спростувало самозародження.
Відповідь
D · Мікроорганізми походять від інших мікроорганізмів, а не самозароджуються
7.Фармакологія
Відповідь: B · Intravenous magnesium sulfate
Чому це відповідь
IV magnesium is first-line for torsades de pointes, even when serum magnesium is normal. QT-prolonging drugs are stopped and potassium is corrected.
Відповідь
B · Intravenous magnesium sulfate
8.Фармакологія
Відповідь: D · Oral vancomycin is not absorbed, so it reaches high levels in the colon
Чому це відповідь
Oral vancomycin stays in the gut and acts directly on C. difficile in the colon. IV vancomycin is not excreted into the gut in useful amounts, so it does not treat this infection.
Відповідь
D · Oral vancomycin is not absorbed, so it reaches high levels in the colon
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: PaCO₂ = 32 mmHg
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Формула Вінтерса
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
дальність: 30–34 mmHg
Відповідь
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: адекватна компенсація
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Очікуваний PaCO₂
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Порівняйте
виміряний: 28 mmHg → адекватна компенсація
Відповідь
адекватна компенсація
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: QTc = 0,524 s
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Формула Базетта
QTc = 0,48/√0,84 = 0,48/0,9165 = 0,524 s
Відповідь
QTc = 0,524 s
Понад 0,50 s: різко подовжений. (524 ms)
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Кардіостимульовані ритми: імпульс кардіостимулятора видно як вузький вертикальний пік стимуляції. Після шлуночкового піку QRS широкий (0,12 s або більше), бо імпульс поширюється від електрода через м’яз, а не провідною системою; при стимуляції правого шлуночка він у відведенні II часто здебільшого від’ємний. Пік перед кожним зубцем P означає передсердну стимуляцію, а двокамерний (AV) кардіостимулятор показує передсердний пік і зубець P, а потім, після запрограмованої AV-затримки, шлуночковий пік і широкий QRS. Захоплення означає, що за кожним піком іде деполяризація. Відсутність захоплення — це пік без зубця P чи QRS після нього; відсутність сприйняття (піки, що не зважають на власні скорочення пацієнта) та відсутність стимуляції (немає піку, коли він має бути) — інші класичні порушення роботи.
П’ять кроків
1. Частота: 5 комплексів QRS за 6 s, × 10 = 50 за хвилину.
2. Ритм: піки стимуляції регулярні (кожні 0,96 s), але R–R нерегулярний, бо після деяких піків QRS відсутній.
3. Зубці P: не видно.
4. Інтервал PR: не вимірюється.
5. QRS: 0,14 s і широкий після захоплених піків; за одним піком QRS не йде (відсутність захоплення).
Інтерпретація
кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Відповідь
кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Відсутність захоплення: кардіостимулятор спрацьовує, але серце не відповідає. Підручники вважають, що про це треба повідомляти терміново, бо пацієнт може залежати від кардіостимулятора.
13.Статистика доказової практики
Відповідь: OR = 0,5
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Шанси впливу
випадків: 34/146 = 0,2329
контроль: 166/354 = 0,4689
Відношення шансів
OR = (34·354)/(166·146) = 0,4966 ≈ 0,5
Відповідь
OR = 0,5
OR менше 1: вплив рідше трапляється серед випадків, що вказує на захисний ефект.
14.Статистика доказової практики
Відповідь: TP = 1530
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.