Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Dược động học lâm sàng
Hằng số tốc độ và thời gian bán thải
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Phân rã bậc một
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Hai nồng độ
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Thể tích và độ thanh thải
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Liều tải
LD = Vd·C/(S·F)
Tốc độ duy trì
R = CL·Css/(S·F)
Trạng thái ổn định trung bình
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Trạng thái ổn định
1 − (1/2)ⁿ sau n thời gian bán thải; ≈ 97% sau 5
Truyền liên tục
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Khoảng cách liều và liều từ đỉnh và đáy
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − tuổi) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 với nữ
Đổi thời gian bán thải sang hằng số tốc độ: k = 0,693/t½.
Đổi các giá trị theo kg thành tổng: Vd (L) = L/kg × cân nặng, CL (L/h) = L/kg/h × cân nặng.
Chọn quan hệ: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), tốc độ duy trì = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Với chức năng thận, trước hết ước tính CrCl bằng Cockcroft–Gault, rồi điều chỉnh liều hoặc khoảng cách liều.
Kiểm tra kết quả: nồng độ giảm một nửa sau mỗi thời gian bán thải, và trạng thái ổn định cần khoảng năm thời gian bán thải.
2Bài tập
1.Giá trị xét nghiệm và điện giảiTrung bình
A patient taking a statin reports new, unexplained muscle pain and weakness. Which laboratory test would the nurse expect to be ordered?
ASerum lipase
BSerum ammonia
CCreatine kinase (CK)
DCardiac troponin
2.Giá trị xét nghiệm và điện giảiKhó
A middle-aged man has fatigue, joint pain, a raised ALT and new diabetes. His ferritin is very high and his transferrin saturation is above 60%. Which condition is most likely?
AAcute viral hepatitis A
BHereditary hemochromatosis
CIron-deficiency anemia
DAnemia of chronic disease
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 151 mmol/L, glucose 14 mmol/L và urê 20,5 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 151 mmol/Lglucose 14 mmol/Lurê 20,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 135, Cl⁻ 94 và HCO₃⁻ 15 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 94 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
tỉ số delta =
5.Dược động học lâm sàngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân nặng 68 kg được dùng liều tải đường tĩnh mạch bằng phenytoin sodium để đạt nồng độ phenytoin là 20 mg/L. Thể tích phân bố là 0,7 L/kg và hệ số muối là S = 0,92. Hãy tìm liều tải LD của phenytoin sodium tính bằng mg.
68 kgVd = 0,7 L/kgC = 20 mg/LS = 0,92
LD = mg
6.Dược động học lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một ca truyền vancomycin được bắt đầu không có liều tải. Thời gian bán thải ở bệnh nhân này là 8 h. Mất bao lâu t để đạt 75% nồng độ ở trạng thái ổn định?
t½ = 8 h75% Css
t = h
7.Điều dưỡng lâm sàngTrung bình
Bệnh nhân xơ gan trở nên lú lẫn và buồn ngủ, với run vẫy ở hai bàn tay. Biến chứng nào có khả năng?
AĐột quỵ
BBệnh não gan
CHạ đường huyết do insulin
DChỉ say rượu
8.Điều dưỡng lâm sàngKhó
A patient with known cirrhosis suddenly vomits large amounts of bright red blood and becomes tachycardic. What is the most likely cause?
AA Mallory-Weiss tear from a small amount of vomiting
BBleeding from ruptured oesophageal varices
CA lower GI bleed from diverticular disease
DSwallowed blood from a nosebleed
3Dung dịch
1.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: C · Creatine kinase (CK)
Vì sao đây là đáp án
Statins can cause myopathy and, rarely, rhabdomyolysis. A raised CK confirms muscle injury, and the provider may stop the statin. The nurse also asks about dark urine, which can signal myoglobin in the urine.
Đáp số
C · Creatine kinase (CK)
2.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: B · Hereditary hemochromatosis
Vì sao đây là đáp án
Hemochromatosis is an inherited disorder of increased iron absorption. Iron is deposited in the liver, pancreas, joints, heart and skin. A high transferrin saturation with a high ferritin suggests the diagnosis, and treatment is regular venesection (phlebotomy).
Đáp số
B · Hereditary hemochromatosis
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 337 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·151 + 14 + 20,5 = 336,5 ≈ 337 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 337 mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 1,556
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 135 − (94 + 15) = 26
Tỉ số delta
(26 − 12)/(24 − 15) = 14/9 = 1,556
Đáp số
tỉ số delta = 1,556
Từ 1 đến 2: nhiễm toan khoảng trống anion cao thuần túy.
5.Dược động học lâm sàng
Đáp số: LD = 1035 mg
Độ thanh thải và thể tích: ở trạng thái ổn định, tốc độ cho thuốc bằng tốc độ thải trừ, nên tốc độ duy trì = CL × Css. Liều tải là LD = Vd × C/(S × F), với S là hệ số muối (tỷ lệ hoạt chất trong muối) và F là sinh khả dụng (1 với đường tĩnh mạch). Từ hai nồng độ, k = ln(C₁/C₂)/Δt; với bolus tĩnh mạch Vd = liều/C₀ và CL = k × Vd. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Thể tích phân bố
Vd = 0,7·68 = 47,6 L
Lượng hoạt chất cần thiết
Vd·C = 47,6·20 = 952 mg
Liều tải
LD = 952/(0,92·1) = 1035 mg
Đáp số
LD = 1035 mg
Trên thực tế liều được làm tròn đến một lượng thuận tiện.
6.Dược động học lâm sàng
Đáp số: t = 16 h
Thiết kế phác đồ: với các liều tĩnh mạch nhanh, nồng độ giảm từ đỉnh xuống đáy trong khoảng cách liều, nên τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k và liều khôi phục lại đỉnh là Vd × (Cpeak − Ctrough). Nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định là Css,avg = S·F·liều/(CL·τ). Khi truyền liên tục, nồng độ tăng theo C = (R/CL)(1 − e−kt). Với thuốc được thận thải trừ, liều được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Hằng số tốc độ
k = 0,693/8 = 0,08664 h⁻¹
Thời gian đạt tỷ lệ đã cho của trạng thái ổn định
t = −ln(1 − 0,75)/0,08664 = 1,386/0,08664 = 16 h
Đáp số
t = 16 h
Đó là 2 thời gian bán thải.
7.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: B · Bệnh não gan
Vì sao đây là đáp án
Bệnh não gan gây lú lẫn và run vẫy (asterixis). Lactulose thường được dùng để giảm hấp thu amoniac và điều trị các yếu tố thúc đẩy như nhiễm trùng hoặc chảy máu.
Đáp số
B · Bệnh não gan
8.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: B · Bleeding from ruptured oesophageal varices
Vì sao đây là đáp án
Portal hypertension in cirrhosis causes oesophageal varices, which can bleed massively. This needs resuscitation, urgent endoscopy and specific drug treatment.