Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Dược động học lâm sàng
Hằng số tốc độ và thời gian bán thải
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Phân rã bậc một
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Hai nồng độ
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Thể tích và độ thanh thải
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Liều tải
LD = Vd·C/(S·F)
Tốc độ duy trì
R = CL·Css/(S·F)
Trạng thái ổn định trung bình
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Trạng thái ổn định
1 − (1/2)ⁿ sau n thời gian bán thải; ≈ 97% sau 5
Truyền liên tục
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Khoảng cách liều và liều từ đỉnh và đáy
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − tuổi) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 với nữ
Đổi thời gian bán thải sang hằng số tốc độ: k = 0,693/t½.
Đổi các giá trị theo kg thành tổng: Vd (L) = L/kg × cân nặng, CL (L/h) = L/kg/h × cân nặng.
Chọn quan hệ: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), tốc độ duy trì = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Với chức năng thận, trước hết ước tính CrCl bằng Cockcroft–Gault, rồi điều chỉnh liều hoặc khoảng cách liều.
Kiểm tra kết quả: nồng độ giảm một nửa sau mỗi thời gian bán thải, và trạng thái ổn định cần khoảng năm thời gian bán thải.
2Bài tập
1.Giá trị xét nghiệm và điện giảiTrung bình
A patient with hyponatremia from SIADH starts tolvaptan. Why is the serum sodium checked frequently in the first day?
AThe drug lowers blood glucose sharply
BThe sodium always falls further
CThe sodium can rise too quickly
DThe drug causes severe hyperkalemia
2.Giá trị xét nghiệm và điện giảiKhó
Two weeks after a sore throat, a child develops dark (cola-colored) urine, puffy eyes and high blood pressure. Urinalysis shows red cell casts and protein. Which condition is most likely?
ALower urinary tract infection (cystitis)
BKidney stone in the ureter
CPrerenal acute kidney injury
DPost-streptococcal glomerulonephritis
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,58, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) và HCO₃⁻ 39 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm kiềm chuyển hóa. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,58PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Ở mực nước biển, một mẫu khí máu luyện tập lấy khi thở oxy 24% cho PaO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) và PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa). Hãy dùng PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 để tìm Gradient A–a.
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Sau một liều tĩnh mạch vancomycin, nồng độ là 25 mg/L lúc 1 h và 6,3 mg/L lúc 13 h. Giả định thải trừ bậc một. Hãy tìm thời gian bán thải t½.
C1 = 25 mg/L (1 h)C2 = 6,3 mg/L (13 h)
t½ = h
6.Dược động học lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một ca truyền theophylline chạy ở 42 mg/h không có liều tải. Độ thanh thải của bệnh nhân là 3,5 L/h và thời gian bán thải là 9 h. Nồng độ C sau 26 h là bao nhiêu?
R = 42 mg/hCL = 3,5 L/ht½ = 9 ht = 26 h
C = mg/L
7.Điều dưỡng lâm sàngTrung bình
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang ốm nặng, rất mất nước và có đường huyết 40 mmol/L không có ceton đáng kể. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
ANhiễm toan ceton do đái tháo đường kèm mất nước
BTình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu
CHạ đường huyết
DĐái tháo nhạt
8.Điều dưỡng lâm sàngKhó
Thay đổi điện tâm đồ nào kinh điển liên quan đến tăng kali máu nặng?
AChỉ ST chênh xuống
BSóng T cao, nhọn
CKhoảng PR ngắn lại
DSóng U nổi rõ
3Dung dịch
1.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: C · The sodium can rise too quickly
Vì sao đây là đáp án
Tolvaptan blocks ADH receptors in the kidney, causing free water loss. Sodium can rise too fast, risking osmotic demyelination, so treatment is started in hospital with frequent sodium checks. Fluid restriction is usually avoided at the start.
Đáp số
C · The sodium can rise too quickly
2.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: D · Post-streptococcal glomerulonephritis
Vì sao đây là đáp án
Red cell casts show bleeding from the glomeruli, which is typical of glomerulonephritis. After a streptococcal infection, immune complexes inflame the glomeruli, causing hematuria, proteinuria, edema and hypertension. Cystitis and stones do not cause red cell casts.Đã đối chiếu với:Strep A Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Đáp số
D · Post-streptococcal glomerulonephritis
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: chưa bù trừ
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,58: máu nhiễm kiềm (trên 7,45)
PaCO₂ 43 mmHg: bình thường (35–45)
HCO₃⁻ 39 mmol/L: cao (22–26)
Bù trừ
Về lâm sàng, hãy kiểm tra cả mức bù trừ dự kiến: với nhiễm kiềm chuyển hóa PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 46,3–50,3 mmHg, nên giá trị đo được 43 mmHg gợi ý kèm nhiễm kiềm hô hấp (rối loạn hỗn hợp). Đáp án ở trên là cách phân loại ROME dùng trong đề thi.
chưa bù trừ
Đáp số
chưa bù trừ
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Gradient A–a = 60,12 mmHg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thanh thải và thể tích: ở trạng thái ổn định, tốc độ cho thuốc bằng tốc độ thải trừ, nên tốc độ duy trì = CL × Css. Liều tải là LD = Vd × C/(S × F), với S là hệ số muối (tỷ lệ hoạt chất trong muối) và F là sinh khả dụng (1 với đường tĩnh mạch). Từ hai nồng độ, k = ln(C₁/C₂)/Δt; với bolus tĩnh mạch Vd = liều/C₀ và CL = k × Vd. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Hằng số tốc độ thải trừ
k = ln(25/6,3)/12 = 1,378/12 = 0,1149 h⁻¹
Chu kỳ bán rã
t½ = 0,693/0,1149 = 6,035 h
Đáp số
t½ = 6,035 h
6.Dược động học lâm sàng
Đáp số: C = 10,38 mg/L
Thiết kế phác đồ: với các liều tĩnh mạch nhanh, nồng độ giảm từ đỉnh xuống đáy trong khoảng cách liều, nên τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k và liều khôi phục lại đỉnh là Vd × (Cpeak − Ctrough). Nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định là Css,avg = S·F·liều/(CL·τ). Khi truyền liên tục, nồng độ tăng theo C = (R/CL)(1 − e−kt). Với thuốc được thận thải trừ, liều được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Nồng độ ở trạng thái ổn định
Css = 42/3,5 = 12 mg/L
Hằng số tốc độ
k = 0,693/9 = 0,07702 h⁻¹
Nồng độ sau thời gian đã cho
C = 12·(1 − e−0,07702·26) = 10,38 mg/L
Đáp số
C = 10,38 mg/L
7.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: B · Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu
Vì sao đây là đáp án
HHS thường gặp ở người đái tháo đường týp 2. Nó phát triển trong nhiều ngày với tăng đường huyết cực độ, mất nước và áp lực thẩm thấu cao, nhưng ít nhiễm ceton.
Đáp số
B · Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu
8.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: B · Sóng T cao, nhọn
Vì sao đây là đáp án
Tăng kali máu gây sóng T nhọn, rồi QRS giãn rộng và có thể có hình sóng sin và ngừng tim. Hạ kali máu gây sóng T dẹt và sóng U.