Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Dược động học lâm sàng
Hằng số tốc độ và thời gian bán thải
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Phân rã bậc một
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Hai nồng độ
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Thể tích và độ thanh thải
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Liều tải
LD = Vd·C/(S·F)
Tốc độ duy trì
R = CL·Css/(S·F)
Trạng thái ổn định trung bình
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Trạng thái ổn định
1 − (1/2)ⁿ sau n thời gian bán thải; ≈ 97% sau 5
Truyền liên tục
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Khoảng cách liều và liều từ đỉnh và đáy
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − tuổi) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 với nữ
Đổi thời gian bán thải sang hằng số tốc độ: k = 0,693/t½.
Đổi các giá trị theo kg thành tổng: Vd (L) = L/kg × cân nặng, CL (L/h) = L/kg/h × cân nặng.
Chọn quan hệ: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), tốc độ duy trì = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Với chức năng thận, trước hết ước tính CrCl bằng Cockcroft–Gault, rồi điều chỉnh liều hoặc khoảng cách liều.
Kiểm tra kết quả: nồng độ giảm một nửa sau mỗi thời gian bán thải, và trạng thái ổn định cần khoảng năm thời gian bán thải.
2Bài tập
1.Giá trị xét nghiệm và điện giảiTrung bình
A patient on hemodialysis has an arteriovenous (AV) fistula in the left arm. Where should the nurse draw routine blood samples?
AFrom the right arm
BFrom the left hand
CFrom the fistula
DFrom the left wrist
2.Giá trị xét nghiệm và điện giảiKhó
Four patients had a thyroidectomy earlier today. Which result should the nurse act on first?
ACalcium 7,2 mg/dL (1,8 mmol/L) with tingling lips
BGlucose 145 mg/dL (8,0 mmol/L) after surgery
CSodium 136 mEq/L on IV fluids after surgery
DHemoglobin 12,1 g/dL (121 g/L) after surgery
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm kiềm hô hấp cấp, HCO₃⁻ giảm 2 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ thấp hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Ở mực nước biển, một mẫu khí máu luyện tập lấy khi thở oxy 50% cho PaO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) và PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Hãy dùng PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 để tìm Gradient A–a.
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Sau một liều tĩnh mạch tobramycin, nồng độ là 10 mg/L lúc 1 h và 3,1 mg/L lúc 6 h. Giả định thải trừ bậc một. Hãy tìm hằng số tốc độ thải trừ k.
C1 = 10 mg/L (1 h)C2 = 3,1 mg/L (6 h)
k = h⁻¹
6.Dược động học lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một nữ 54 tuổi nặng 95 kg và có creatinine huyết thanh 3,1 mg/dL (274 µmol/L). Hãy ước tính độ thanh thải creatinine bằng Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − tuổi) × cân nặng (kg)/(72 × SCr tính bằng mg/dL), × 0,85 với nữ. Phác đồ vancomycin thông thường là 1000 mg mỗi 12 h cho độ thanh thải creatinine 120 mL/min. Giữ nguyên liều, khoảng cách liều được kéo dài tỷ lệ với mức giảm độ thanh thải. Hãy tìm khoảng cách liều mới τ. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
54 năm95 kgnữSCr = 3,1 mg/dL1000 mg q12hCrCl bình thường 120 mL/min
τ = h
7.Điều dưỡng lâm sàngTrung bình
Which advice is correct for a patient taking levothyroxine?
ATake it on an empty stomach, usually before breakfast
BTake it with a large meal to avoid nausea and stomach upset
CTake it only on days when feeling tired
DStop taking it once the symptoms improve
8.Điều dưỡng lâm sàngKhó
A patient with hyperkalaemia is given IV insulin with glucose. What is the purpose, and what must be monitored?
ATo remove potassium from the body; urine output must be stopped for a time
BTo protect the heart muscle directly; the patient must be kept nil by mouth
CTo treat hidden diabetes; HbA1c must be checked daily
DTo shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia
3Dung dịch
1.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: A · From the right arm
Vì sao đây là đáp án
Venipuncture, blood pressure readings and IV lines are avoided in the arm with an AV fistula or graft, to prevent damage, clotting and infection of the access. Only the dialysis team uses the access, for dialysis.
Đáp số
A · From the right arm
2.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: A · Calcium 7,2 mg/dL (1,8 mmol/L) with tingling lips
Vì sao đây là đáp án
Hypocalcemia after thyroid surgery, from parathyroid injury, can progress to tetany and laryngospasm. Tingling lips are an early sign, so the nurse assesses the airway and Chvostek and Trousseau signs and reports at once. The other results are expected after surgery.
Đáp số
A · Calcium 7,2 mg/dL (1,8 mmol/L) with tingling lips
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|21 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,9 = 20,2 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Gradient A–a = 239,8 mmHg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thanh thải và thể tích: ở trạng thái ổn định, tốc độ cho thuốc bằng tốc độ thải trừ, nên tốc độ duy trì = CL × Css. Liều tải là LD = Vd × C/(S × F), với S là hệ số muối (tỷ lệ hoạt chất trong muối) và F là sinh khả dụng (1 với đường tĩnh mạch). Từ hai nồng độ, k = ln(C₁/C₂)/Δt; với bolus tĩnh mạch Vd = liều/C₀ và CL = k × Vd. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Hằng số tốc độ thải trừ
k = ln(10/3,1)/5 = 1,171/5 = 0,2342 h⁻¹
Đáp số
k = 0,2342 h⁻¹
6.Dược động học lâm sàng
Đáp số: τ = 46,3 h
Thiết kế phác đồ: với các liều tĩnh mạch nhanh, nồng độ giảm từ đỉnh xuống đáy trong khoảng cách liều, nên τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k và liều khôi phục lại đỉnh là Vd × (Cpeak − Ctrough). Nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định là Css,avg = S·F·liều/(CL·τ). Khi truyền liên tục, nồng độ tăng theo C = (R/CL)(1 − e−kt). Với thuốc được thận thải trừ, liều được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Độ thanh thải creatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 54)·95/(72·3,1)·0,85 = 31,11 mL/min
Khoảng cách liều mới
τ = 12·120/31,11 = 46,28 ≈ 46,3 h
Đáp số
τ = 46,3 h
Trên thực tế khoảng cách liều được làm tròn đến một giá trị thuận tiện như 12, 24, 36 hoặc 48 h.
7.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: A · Take it on an empty stomach, usually before breakfast
Vì sao đây là đáp án
Levothyroxine is absorbed best on an empty stomach and is usually taken at the same time each morning. It is normally lifelong, with doses adjusted by thyroid blood tests.
Đáp số
A · Take it on an empty stomach, usually before breakfast
8.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: D · To shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia
Vì sao đây là đáp án
Insulin drives potassium into cells, temporarily lowering serum levels. Glucose is given to prevent hypoglycaemia, but glucose monitoring is still needed for several hours.
Đáp số
D · To shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia