Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Loại biểu mô nào lót phần lớn khí quản?
ABiểu mô chuyển tiếp
BBiểu mô lát tầng
CBiểu mô vuông đơn
DBiểu mô trụ giả tầng có lông chuyển
2.Giải phẫu ngườiKhó
Sau một cơn đột quỵ, bệnh nhân nói trôi chảy nhưng dùng những từ vô nghĩa và không hiểu lời nói. Tổn thương nhiều khả năng nằm ở đâu?
AHồi trước trung tâm của bán cầu không ưu thế
BHồi thái dương trên sau của bán cầu ưu thế
CBán cầu tiểu não
DHồi trán dưới của bán cầu ưu thế
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Phân suất tống máu được tính như thế nào?
AThể tích nhát bóp ÷ thể tích cuối tâm trương
BCung lượng tim ÷ nhịp tim
CThể tích cuối tâm thu ÷ thể tích nhát bóp
DThể tích cuối tâm trương ÷ thể tích cuối tâm thu
4.Sinh lý học ngườiKhó
Độ thanh thải của chất nào được dùng làm tiêu chuẩn vàng để đo tốc độ lọc cầu thận?
AUrê
BGlucose
CCreatinine
DInulin
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Kháng thể trong sữa mẹ mang lại loại miễn dịch nào?
AMiễn dịch thụ động tự nhiên
BMiễn dịch chủ động nhân tạo
CMiễn dịch thụ động nhân tạo
DMiễn dịch chủ động tự nhiên
6.Vi sinh vật họcKhó
R0 (số sinh sản cơ bản) bằng 3 có nghĩa là gì?
ANhiễm khuẩn kéo dài ba ngày
BCần ba liều vaccine
CBa phần trăm người nhiễm tử vong
DTrung bình một ca lây cho ba người khác trong quần thể hoàn toàn nhạy cảm
7.Dược lý họcTrung bình
A patient has oral mucositis after chemotherapy. Which advice is appropriate?
AUse an alcohol-based mouthwash several times a day to kill germs
BUse a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
CBrush hard with a firm toothbrush to remove debris
DEat spicy and acidic foods to stimulate healing
8.Dược lý họcKhó
Why is strict aseptic technique and a limited hang time needed for propofol infusions?
ALight exposure changes propofol into an opioid
BPropofol breaks down into a toxic gas after a few hours
CIts lipid emulsion lets bacteria grow if it is contaminated
DPropofol becomes more potent the longer it hangs
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 18 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 145, Cl⁻ 112, HCO₃⁻ 22 mmol/L và albumin 35 g/L. Hãy tìm khoảng trống anion hiệu chỉnh theo albumin AGc = AG + 0,25·(40 − albumin).
Hãy đo Khoảng QT trên dải chuyển đạo II này, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QT = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Bệnh nhân này có máy tạo nhịp. Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
2nhịp xoang với QRS rộng
3nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
4block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm mới được so sánh với tiêu chuẩn tham chiếu trong một nghiên cứu (xem bảng 2 × 2). Hãy tìm tỷ số khả dĩ âm LR−. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 26b = 200c = 14d = 300
LR− =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một phương pháp điều trị giảm nguy cơ biến cố 19% về mặt tương đối (RRR = 19%). Trong một nhóm bệnh nhân, nguy cơ khi không điều trị (CER) là 37% trong năm năm. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT trong năm năm để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
RRR = 19%CER = 37%
NNT =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển
Vì sao đây là đáp án
Biểu mô hô hấp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển với tế bào hình đài. Chất nhầy giữ lại các hạt và lông chuyển đẩy nó lên phía họng.
Đáp số
D · Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển
2.Giải phẫu người
Đáp số: B · Hồi thái dương trên sau của bán cầu ưu thế
Vì sao đây là đáp án
Đây là chứng mất ngôn ngữ Wernicke (tiếp nhận), do tổn thương vùng Wernicke ở hồi thái dương trên sau. Vùng Broca ở hồi trán dưới gây mất ngôn ngữ không trôi chảy.
Đáp số
B · Hồi thái dương trên sau của bán cầu ưu thế
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Thể tích nhát bóp ÷ thể tích cuối tâm trương
Vì sao đây là đáp án
Phân suất tống máu là tỷ lệ máu trong tâm thất đầy được tống ra mỗi nhịp. Giá trị bình thường khoảng 55–70%.
Đáp số
A · Thể tích nhát bóp ÷ thể tích cuối tâm trương
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Inulin
Vì sao đây là đáp án
Inulin được lọc tự do và không bị tái hấp thu hay bài tiết, nên độ thanh thải của nó bằng đúng GFR. Creatinine bị bài tiết một chút, nên đánh giá GFR cao hơn một ít.
Đáp số
D · Inulin
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Miễn dịch thụ động tự nhiên
Vì sao đây là đáp án
Các kháng thể (chủ yếu là IgA) truyền qua sữa mẹ mang lại miễn dịch thụ động có được một cách tự nhiên. Miễn dịch này tồn tại ngắn vì không hình thành tế bào nhớ.
Đáp số
A · Miễn dịch thụ động tự nhiên
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Trung bình một ca lây cho ba người khác trong quần thể hoàn toàn nhạy cảm
Vì sao đây là đáp án
R0 là số ca thứ phát trung bình do một ca gây ra khi mọi người đều nhạy cảm. Miễn dịch cộng đồng cần khoảng 1 − 1/R0 dân số có miễn dịch: khoảng 67% khi R0 = 3.
Đáp số
D · Trung bình một ca lây cho ba người khác trong quần thể hoàn toàn nhạy cảm
7.Dược lý học
Đáp số: B · Use a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
Vì sao đây là đáp án
Chemotherapy damages rapidly dividing mucosal cells. Gentle oral care, saline rinses and avoiding alcohol, spicy and acidic foods reduce pain and infection risk.
Đáp số
B · Use a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
8.Dược lý học
Đáp số: C · Its lipid emulsion lets bacteria grow if it is contaminated
Vì sao đây là đáp án
Propofol is formulated in a soybean oil emulsion, which is a good growth medium for bacteria. Contaminated propofol has caused sepsis, so it is handled aseptically and tubing and containers are changed at set intervals.
Đáp số
C · Its lipid emulsion lets bacteria grow if it is contaminated
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 35 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
tầm xa: 33–37 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: AGc = 12,25 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 145 − (112 + 22) = 11
Hiệu chỉnh theo albumin
11 + 0,25·(40 − 35) = 12,25 mmol/L
Đáp số
AGc = 12,25 mmol/L
Trên khoảng 12 sau khi hiệu chỉnh: khoảng trống anion cao.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QT = 0,48 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
12 ô vuông nhỏ từ đầu QRS đến cuối sóng T
Chuyển đổi
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
Đáp số
QT = 0,48 s
Quy tắc sơ bộ: ở nhịp tim bình thường, QT phải nhỏ hơn một nửa khoảng R–R (ở đây R–R = 1,04 s).
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
Nhịp tạo nhịp: xung của máy tạo nhịp hiện ra như một gai tạo nhịp thẳng đứng hẹp. Sau gai thất, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), vì xung lan từ điện cực qua cơ tim thay vì qua hệ thống dẫn truyền; với tạo nhịp thất phải, nó thường chủ yếu âm ở chuyển đạo II. Gai trước mỗi sóng P nghĩa là tạo nhịp nhĩ, và máy tạo nhịp hai buồng (AV) cho thấy một gai nhĩ và một sóng P, rồi sau độ trễ AV đã lập trình là một gai thất và một QRS rộng. Bắt giữ nghĩa là sau mỗi gai đều có khử cực. Mất bắt giữ là một gai không có sóng P hay QRS theo sau; mất cảm nhận (các gai bỏ qua nhịp tự nhiên của bệnh nhân) và mất tạo nhịp (không có gai khi đến lúc cần) là các sự cố kinh điển khác.
3. Sóng P: mỗi sóng P theo sau gai tạo nhịp riêng của nó (tạo nhịp nhĩ).
4. Khoảng AV: gai thứ hai đến sau gai thứ nhất 0,16 s (độ trễ AV đã lập trình).
5. QRS: 0,14 s, rộng, ngay sau gai thứ hai (tạo nhịp thất).
Diễn giải
nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
Đáp số
nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
QRS tạo nhịp vốn dĩ rộng; đừng gọi nó là block nhánh hay nhịp thất.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR− = 0,58
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = 26/40 = 0,65
Sp = 300/500 = 0,6
Tỷ số khả dĩ âm
LR− = (1 − 0,65)/0,6 = 0,5833 ≈ 0,58
Đáp số
LR− = 0,58
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 15
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,37·0,19 = 0,0703
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/0,0703 = 14,22 → 15
Đáp số
NNT = 15
Cùng một hiệu quả tương đối cho NNT nhỏ hơn khi nguy cơ nền cao hơn.