Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Dây thần kinh nào chi phối cơ hoành?
AThần kinh phụ
BCác thần kinh liên sườn
CThần kinh lang thang
DThần kinh hoành
2.Giải phẫu ngườiKhó
Trong tam giác đùi, thứ tự của các cấu trúc chính từ ngoài vào trong là gì?
AĐộng mạch đùi, thần kinh đùi, tĩnh mạch đùi
BTĩnh mạch đùi, động mạch đùi, thần kinh đùi
CThần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
DThần kinh đùi, tĩnh mạch đùi, động mạch đùi
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Kích thích chính cho nhịp thở ở người khỏe mạnh là gì?
ATăng CO₂ động mạch
BGiảm O₂ động mạch
CGiảm pH máu chỉ do lactate
DTăng đường huyết
4.Sinh lý học ngườiKhó
Sau chấn thương đầu, một người bệnh đi tiểu lượng lớn nước tiểu rất loãng và natri huyết tương tăng. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất là gì?
AGiải phóng ADH quá mức (SIADH)
BThiếu giải phóng ADH (đái tháo nhạt trung ương)
CAldosterone quá mức
DĐái tháo đường không kiểm soát
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Điểm khác biệt chính giữa miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích ứng là gì?
AMiễn dịch bẩm sinh chỉ phát triển sau khi tiêm chủng
BMiễn dịch bẩm sinh dùng kháng thể và tạo trí nhớ; miễn dịch thích ứng thì không
CMiễn dịch thích ứng hoạt động trong vài phút sau khi nhiễm
DMiễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
6.Vi sinh vật họcKhó
Nhiều người nôn trong vòng vài giờ sau khi ăn cơm chiên nấu từ hôm trước và để ở nhiệt độ phòng. Sinh vật nào là nguyên nhân kinh điển?
ABacillus cereus
BListeria monocytogenes
CClostridium botulinum
DSalmonella Typhi
7.Dược lý họcTrung bình
A patient taking levodopa finds that the drug works poorly after large meals. Which advice is most appropriate?
AAvoid taking doses at the same time as high-protein meals
BDouble the dose after each meal
CTake the drug only at bedtime
DTake every dose with a large glass of milk and a protein snack
8.Dược lý họcKhó
Thảm họa thalidomide cuối thập niên 1950 và đầu thập niên 1960 nổi tiếng nhất vì tác động nào, và nó dẫn đến điều gì?
ANhồi máu cơ tim ở người lớn tuổi; sự ra đời của thuốc generic
BDị tật chi nặng ở trẻ sơ sinh; thử nghiệm và quản lý thuốc chặt chẽ hơn
CSuy gan ở người lớn; lệnh cấm mọi thuốc an thần
DĐiếc ở trẻ em; chấm dứt thử nghiệm trên động vật
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,62, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa) và HCO₃⁻ 24 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm kiềm hô hấp. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,62PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 136, Cl⁻ 102, HCO₃⁻ 20 mmol/L và albumin 22 g/L. Hãy tìm khoảng trống anion hiệu chỉnh theo albumin AGc = AG + 0,25·(40 − albumin).
Hãy đo Khoảng QT trên dải chuyển đạo II này, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QT = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Bệnh nhân này có máy tạo nhịp. Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
2nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
3block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
4block nhĩ thất độ II type II
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 370 bệnh nhân nhận điều trị mới và 910 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm giảm nguy cơ tuyệt đối ARR theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
điều trị: 86/370chứng: 264/910
ARR = %
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm là 30% mắc một bệnh. Một xét nghiệm có độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 91% cho kết quả âm. Hãy tìm xác suất sau xét nghiệm p′ mắc bệnh theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
trước xét nghiệm 30%Se = 61%Sp = 91%âm
p′ = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Thần kinh hoành
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh hoành (rễ C3–C5) là nguồn chi phối vận động cho cơ hoành. Vì vậy tổn thương tủy cổ cao trên C3 làm ngừng hô hấp tự nhiên.
Đáp số
D · Thần kinh hoành
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
Vì sao đây là đáp án
Từ ngoài vào trong: thần kinh, động mạch, tĩnh mạch, rồi khoảng trống và mạch bạch huyết (NAVEL). Vì vậy mạch đập của động mạch đùi nằm giữa thần kinh và tĩnh mạch.
Đáp số
C · Thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Tăng CO₂ động mạch
Vì sao đây là đáp án
Các thụ thể hóa học trung ương đáp ứng với CO₂ (qua pH của dịch não tủy). O₂ thấp chỉ làm tăng mạnh động lực hô hấp khi PaO₂ giảm xuống thấp hơn nhiều so với bình thường, ví dụ ở độ cao lớn.
Đáp số
A · Tăng CO₂ động mạch
4.Sinh lý học người
Đáp số: B · Thiếu giải phóng ADH (đái tháo nhạt trung ương)
Vì sao đây là đáp án
Không có ADH, các ống góp vẫn không thấm nước, nên nước tiểu loãng được tạo ra và người bệnh mất nước tự do, làm tăng natri huyết tương.
Đáp số
B · Thiếu giải phóng ADH (đái tháo nhạt trung ương)
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Miễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
Vì sao đây là đáp án
Các hàng rào phòng vệ bẩm sinh (hàng rào, thực bào, bổ thể) hoạt động nhanh và giống nhau mỗi lần. Miễn dịch thích ứng (tế bào B và T) mất vài ngày, đặc hiệu với từng kháng nguyên và tạo trí nhớ.
Đáp số
D · Miễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
6.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Bacillus cereus
Vì sao đây là đáp án
Bào tử Bacillus cereus sống sót khi đun sôi. Nếu cơm nấu chín để ấm, vi khuẩn phát triển và tạo độc tố gây nôn bền với nhiệt, nên hâm nóng lại không làm cơm an toàn.
Đáp số
A · Bacillus cereus
7.Dược lý học
Đáp số: A · Avoid taking doses at the same time as high-protein meals
Vì sao đây là đáp án
Dietary amino acids compete with levodopa for absorption in the gut and transport into the brain. Spreading protein through the day or timing doses away from high-protein meals improves the effect.
Đáp số
A · Avoid taking doses at the same time as high-protein meals
8.Dược lý học
Đáp số: B · Dị tật chi nặng ở trẻ sơ sinh; thử nghiệm và quản lý thuốc chặt chẽ hơn
Vì sao đây là đáp án
Thalidomide gây dị dạng chi (tật phocomelia) ở hàng nghìn trẻ sơ sinh. Thảm họa này dẫn đến các quy định chặt chẽ hơn về thử nghiệm an toàn của thuốc, kể cả trong thai kỳ, và các hệ thống báo cáo phản ứng bất lợi.
Đáp số
B · Dị tật chi nặng ở trẻ sơ sinh; thử nghiệm và quản lý thuốc chặt chẽ hơn
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: chưa bù trừ
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,62: máu nhiễm kiềm (trên 7,45)
PaCO₂ 24 mmHg: thấp (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: bình thường (22–26)
Bù trừ
chưa bù trừ
Đáp số
chưa bù trừ
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: AGc = 18,5 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 136 − (102 + 20) = 14
Hiệu chỉnh theo albumin
14 + 0,25·(40 − 22) = 18,5 mmol/L
Đáp số
AGc = 18,5 mmol/L
Trên khoảng 12 sau khi hiệu chỉnh: khoảng trống anion cao.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QT = 0,36 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
9 ô vuông nhỏ từ đầu QRS đến cuối sóng T
Chuyển đổi
QT = 9 × 0,04 s = 0,36 s
Đáp số
QT = 0,36 s
Quy tắc sơ bộ: ở nhịp tim bình thường, QT phải nhỏ hơn một nửa khoảng R–R (ở đây R–R = 0,64 s).
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Nhịp tạo nhịp: xung của máy tạo nhịp hiện ra như một gai tạo nhịp thẳng đứng hẹp. Sau gai thất, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), vì xung lan từ điện cực qua cơ tim thay vì qua hệ thống dẫn truyền; với tạo nhịp thất phải, nó thường chủ yếu âm ở chuyển đạo II. Gai trước mỗi sóng P nghĩa là tạo nhịp nhĩ, và máy tạo nhịp hai buồng (AV) cho thấy một gai nhĩ và một sóng P, rồi sau độ trễ AV đã lập trình là một gai thất và một QRS rộng. Bắt giữ nghĩa là sau mỗi gai đều có khử cực. Mất bắt giữ là một gai không có sóng P hay QRS theo sau; mất cảm nhận (các gai bỏ qua nhịp tự nhiên của bệnh nhân) và mất tạo nhịp (không có gai khi đến lúc cần) là các sự cố kinh điển khác.
Năm bước
1. Tần số: 6 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 60 mỗi phút.
2. Nhịp: các gai tạo nhịp đều (cứ 0,80 s một gai), nhưng R–R thì không, vì thiếu QRS sau một số gai.
3. Sóng P: không thấy.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,14 s và rộng sau các gai bắt giữ được; một gai không có QRS theo sau (mất bắt giữ).
Diễn giải
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Đáp số
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Mất bắt giữ: máy tạo nhịp phát xung nhưng tim không đáp ứng. Sách giáo khoa coi đây là tình huống cần báo cáo khẩn, vì bệnh nhân có thể phụ thuộc vào máy tạo nhịp.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: ARR = 5,8 %
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 86/370 = 0,2324
CER = 264/910 = 0,2901
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,2901 − 0,2324 = 0,05768 ≈ 5,8%
Đáp số
ARR = 5,8%
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: p′ = 15,5 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.