Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Cấu trúc nào nối tai giữa với họng mũi?
AỐng ốc tai
BVòi tai (vòi Eustachius)
CỐng lệ mũi
DỐng tai ngoài
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một bệnh nhân bị sụp mi, đồng tử giãn và mắt nằm ở vị trí "xuống dưới và ra ngoài". Dây thần kinh nào nhiều khả năng bị tổn thương nhất?
AThần kinh ròng rọc (IV)
BThần kinh vận nhãn ngoài (VI)
CThần kinh vận nhãn (III)
DThần kinh thị giác (II)
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Cung lượng tim bằng nhịp tim nhân với:
APhân suất tống máu
BHuyết áp
CSức cản ngoại vi
DThể tích nhát bóp
4.Sinh lý học ngườiKhó
Khi tập luyện, lưu lượng máu đến cơ vân đang hoạt động tăng rất nhiều. Nguyên nhân chính là gì?
ATim chỉ bơm máu đến các cơ
BHệ đối giao cảm làm giãn tất cả động mạch
CKích thích giao cảm làm co các tiểu động mạch cơ qua thụ thể alpha
DCác chất chuyển hóa tại chỗ như CO₂, H⁺, K⁺ và adenosine làm giãn tiểu động mạch
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Lớp kháng thể nào tăng lên đầu tiên trong một nhiễm khuẩn mới?
AIgE
BIgG
CIgA
DIgM
6.Vi sinh vật họcKhó
Giang mai giai đoạn một thường biểu hiện bằng:
ATổn thương tim và não
BMột cụm mụn nước nhỏ gây đau ở cơ quan sinh dục hoặc miệng
CMột vết loét không đau (săng) tại vị trí nhiễm
DPhát ban lan rộng ở lòng bàn tay và bàn chân
7.Dược lý họcTrung bình
A patient takes low-dose weekly methotrexate for rheumatoid arthritis. Which monitoring is needed?
ARegular blood count, liver and kidney function tests
BWeekly INR checks and a monthly ECG to check the heart rhythm
CMonthly hearing tests
DDaily blood glucose checks
8.Dược lý họcKhó
Vì sao sildenafil chống chỉ định ở người bệnh dùng nitrat điều trị đau thắt ngực?
ASildenafil chặn sự chuyển nitrat thành nitric oxide trong mạch máu
BNitrat chặn chuyển hóa sildenafil ở gan
CCả hai đều làm tăng cGMP ở cơ trơn mạch máu và có thể gây hạ huyết áp nặng
DSự phối hợp gây tăng kali máu nguy hiểm
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp cấp, HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Ở mực nước biển, một mẫu khí máu luyện tập lấy khi thở oxy 21% cho PaO₂ 54 mmHg (7,2 kPa) và PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Hãy dùng PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 để tìm Gradient A–a.
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp nhanh trên thất (SVT)
2nhịp nhanh xoang
3nhịp xoang bình thường
4nhịp chậm xoang
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II này. Bạn có thể bảo vệ cách phân tích nào chỉ từ một dải này? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
2block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
3block nhĩ thất độ II type II
4block nhĩ thất 2:1 (chưa xác định loại)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một nghiên cứu bệnh–chứng so sánh 130 bệnh nhân mắc bệnh (ca bệnh) và 240 người không mắc bệnh (nhóm chứng). Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm đã phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ. Hãy tìm tỷ số chênh OR của phơi nhiễm. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 39b = 110c = 91d = 130
OR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 86%. Độ lưu hành của bệnh là 29%. Dự kiến có bao nhiêu kết quả dương tính thật TP?
N = 10 000p = 29%Se = 93%Sp = 86%
TP =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Vòi tai (vòi Eustachius)
Vì sao đây là đáp án
Vòi tai cân bằng áp suất không khí hai bên màng nhĩ. Ở trẻ em nó ngắn và nằm ngang hơn, điều này thuận lợi cho nhiễm trùng tai giữa.
Đáp số
B · Vòi tai (vòi Eustachius)
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Thần kinh vận nhãn (III)
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh vận nhãn chi phối hầu hết các cơ mắt, cơ nâng mi trên và cơ co đồng tử. Tổn thương để cơ thẳng ngoài và cơ chéo trên không bị đối kháng, nên mắt lệch xuống dưới và ra ngoài.
Đáp số
C · Thần kinh vận nhãn (III)
3.Sinh lý học người
Đáp số: D · Thể tích nhát bóp
Vì sao đây là đáp án
CO = HR × SV. Lúc nghỉ, khoảng 70 nhịp/phút × 70 mL ≈ 5 L/phút.
Đáp số
D · Thể tích nhát bóp
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Các chất chuyển hóa tại chỗ như CO₂, H⁺, K⁺ và adenosine làm giãn tiểu động mạch
Vì sao đây là đáp án
Tăng tưới máu hoạt động: các chất chuyển hóa do cơ đang làm việc tạo ra làm giãn cơ trơn tiểu động mạch tại chỗ, lấn át sự co mạch giao cảm ở mô đó.
Đáp số
D · Các chất chuyển hóa tại chỗ như CO₂, H⁺, K⁺ và adenosine làm giãn tiểu động mạch
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · IgM
Vì sao đây là đáp án
IgM xuất hiện đầu tiên trong đáp ứng sơ cấp; IgG theo sau và mang lại sự bảo vệ lâu dài. Do đó IgM dương tính gợi ý nhiễm gần đây.
Đáp số
D · IgM
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Một vết loét không đau (săng) tại vị trí nhiễm
Vì sao đây là đáp án
Treponema pallidum gây săng không đau ở giai đoạn một. Giai đoạn hai có phát ban và triệu chứng toàn thân, còn giang mai giai đoạn ba có thể gây tổn thương tim và hệ thần kinh. Mụn nước đau gợi ý herpes.
Đáp số
C · Một vết loét không đau (săng) tại vị trí nhiễm
7.Dược lý học
Đáp số: A · Regular blood count, liver and kidney function tests
Vì sao đây là đáp án
Methotrexate can cause bone marrow suppression and liver damage, and poor kidney function raises its levels. Blood tests are regular, alcohol is limited and folic acid is usually given on another day.
Đáp số
A · Regular blood count, liver and kidney function tests
8.Dược lý học
Đáp số: C · Cả hai đều làm tăng cGMP ở cơ trơn mạch máu và có thể gây hạ huyết áp nặng
Vì sao đây là đáp án
Nitrat làm tăng sản xuất cGMP qua nitric oxide còn sildenafil chặn sự phân giải nó bởi PDE5. Cùng nhau, chúng gây giãn mạch quá mức và huyết áp tụt nguy hiểm.
Đáp số
C · Cả hai đều làm tăng cGMP ở cơ trơn mạch máu và có thể gây hạ huyết áp nặng
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 25,1 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|51 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,1 = 25,1 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 25,1 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Gradient A–a = 30,73 mmHg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
3. Sóng P: dương, một sóng trước mỗi QRS, giống hệt nhau.
4. Khoảng PR: 0,12 s, không đổi, trong khoảng 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
nhịp nhanh xoang
Đáp số
nhịp nhanh xoang
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: block nhĩ thất 2:1 (chưa xác định loại)
Block nhĩ thất 2:1: với hai sóng P cho mỗi QRS, không có hai sóng P được dẫn truyền nào đứng liền nhau, nên bạn không thể thấy PR có kéo dài (típ I) hay giữ nguyên (típ II) trước một sóng P không dẫn truyền. Từ một dải điện tâm đồ, nó được gọi là block nhĩ thất 2:1; một dải dài hơn hoặc sự thay đổi tỉ lệ dẫn truyền sẽ quyết định loại. QRS hẹp làm típ I có khả năng hơn và QRS rộng làm típ II có khả năng hơn, nhưng cả hai đều không chứng minh được.
3. Sóng P: dương và đều (P–P 0,80 s, 75 mỗi phút), hai sóng P cho mỗi QRS.
4. Khoảng PR: không đổi ở 0,20 s ở các nhịp được dẫn truyền.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Vì sao chưa xác định được típ
Cứ hai sóng P thì có một sóng không được dẫn truyền, nên không có hai nhịp dẫn truyền nào liền nhau và không thể thấy PR kéo dài ra.
block nhĩ thất 2:1 (chưa xác định loại)
Đáp số
block nhĩ thất 2:1 (chưa xác định loại)
QRS hẹp làm típ I có khả năng hơn và QRS rộng làm típ II có khả năng hơn, nhưng chỉ một dải dài hơn hoặc sự thay đổi tỉ lệ dẫn truyền mới quyết định được.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: OR = 0,51
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Odds phơi nhiễm
ca: 39/91 = 0,4286
nhóm chứng: 110/130 = 0,8462
Tỷ số chênh
OR = (39·130)/(110·91) = 0,5065 ≈ 0,51
Đáp số
OR = 0,51
OR dưới 1: phơi nhiễm ít phổ biến hơn ở các ca bệnh, gợi ý tác dụng bảo vệ.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: TP = 2697
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.