Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Tĩnh mạch cửa gan được tạo thành do sự hợp lại của hai tĩnh mạch nào?
ATĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách
BTĩnh mạch gan và tĩnh mạch lách
CTĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch thận trái
DTĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận
2.Giải phẫu ngườiKhó
Sau chấn thương ở mỏm trên lồi cầu trong của khuỷu tay, bệnh nhân tê ngón út và yếu động tác dạng các ngón tay. Dây thần kinh nào bị ảnh hưởng?
AThần kinh giữa
BThần kinh cơ bì
CThần kinh trụ
DThần kinh quay
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Thụ thể nào được kích thích khi gõ vào gân bánh chè trong phản xạ gối?
ACơ quan gân Golgi
BThụ thể đau
CSuốt cơ
DTiểu thể Pacini
4.Sinh lý học ngườiKhó
Cơ chế nào chủ yếu tạo ra gradient nồng độ ở tủy thận?
ALọc cầu thận
BADH tác động lên nhánh xuống
CHệ thống nhân dòng ngược chiều của quai Henle
DBài tiết urê vào ống lượn gần
5.Vi sinh vật họcTrung bình
DNA được chuyển giữa các vi khuẩn trong quá trình tiếp hợp như thế nào?
AQua tiếp xúc trực tiếp bằng pili giới tính
BNhờ một thể thực khuẩn mang DNA vi khuẩn
CBằng cách hợp nhất hai tế bào vi khuẩn thành một
DBằng cách hấp thu DNA tự do từ môi trường
6.Vi sinh vật họcKhó
Cấy máu dương tính cho thấy cầu khuẩn Gram dương xếp thành chùm. Sinh vật nào có khả năng nhất?
ANeisseria
BEnterococcus xếp chuỗi ngắn
CStreptococcus
DStaphylococcus
7.Dược lý họcTrung bình
A transplant patient takes tacrolimus. Which monitoring is most important?
APeak expiratory flow
BBlood drug levels and kidney function
CSerum amylase
DThyroid function and bone density
8.Dược lý họcKhó
Phối hợp nhiều thuốc kéo dài khoảng QT làm tăng nguy cơ loạn nhịp đe dọa tính mạng nào?
ABlock nhĩ thất độ một
BXoắn đỉnh (Torsades de pointes)
CNhịp nhanh xoang
DRung nhĩ
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm kiềm hô hấp mạn, HCO₃⁻ giảm 5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ thấp hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa: pH 7,07, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Hãy so sánh PaCO₂ đo được với công thức Winter. Hãy nhấp vào cách diễn giải của bạn.
pH 7,07PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1bù trừ phù hợp
2có thêm nhiễm toan hô hấp
3có thêm nhiễm kiềm hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Fridericia QTc = QT/∛RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach). PR tăng lên bao nhiêu từ nhịp thứ nhất đến nhịp thứ hai của một nhóm (ΔPR), tính bằng giây?
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
ΔPR = s
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 68%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ dương LR+. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 90%Sp = 68%
LR+ =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 97%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 1%. Hãy tìm giá trị tiên đoán dương PPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 99%Sp = 97%p = 1%
PPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách
Vì sao đây là đáp án
Tĩnh mạch cửa hình thành sau cổ tụy từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Nó mang máu giàu chất dinh dưỡng đến gan.
Đáp số
A · Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Thần kinh trụ
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh trụ đi sau mỏm trên lồi cầu trong. Nó chi phối hầu hết các cơ nội tại bàn tay, kể cả các cơ gian cốt, và da ngón út.
Đáp số
C · Thần kinh trụ
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Suốt cơ
Vì sao đây là đáp án
Gõ vào gân làm căng các suốt cơ của cơ tứ đầu đùi. Các sợi hướng tâm của chúng tiếp hợp trực tiếp với neuron vận động trong một phản xạ đơn synapse làm cơ co lại.
Đáp số
C · Suốt cơ
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Hệ thống nhân dòng ngược chiều của quai Henle
Vì sao đây là đáp án
Nhánh lên vận chuyển tích cực NaCl vào mô kẽ mà không cho nước theo, và dòng chảy ngược chiều nhân lên thành gradient dốc, sau đó ADH dùng gradient này để cô đặc nước tiểu.
Đáp số
C · Hệ thống nhân dòng ngược chiều của quai Henle
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Qua tiếp xúc trực tiếp bằng pili giới tính
Vì sao đây là đáp án
Trong tiếp hợp, tế bào cho tạo một pilus nối tới tế bào nhận và chuyển DNA, thường là một plasmid. Đây là một cách quan trọng để các gen kháng kháng sinh lan rộng.
Đáp số
A · Qua tiếp xúc trực tiếp bằng pili giới tính
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Staphylococcus
Vì sao đây là đáp án
Tụ cầu phát triển thành chùm giống chùm nho; liên cầu và Enterococcus xếp thành chuỗi hoặc cặp. Neisseria là song cầu Gram âm.
Đáp số
D · Staphylococcus
7.Dược lý học
Đáp số: B · Blood drug levels and kidney function
Vì sao đây là đáp án
Tacrolimus levels are kept in a target range to prevent rejection and toxicity. Kidney damage, hyperkalaemia, high glucose and tremor are adverse effects, and interacting drugs and grapefruit are avoided.
Đáp số
B · Blood drug levels and kidney function
8.Dược lý học
Đáp số: B · Xoắn đỉnh (Torsades de pointes)
Vì sao đây là đáp án
QT kéo dài làm chậm tái cực và có thể khởi phát xoắn đỉnh, có thể chuyển thành rung thất. Các thuốc như một số macrolide, thuốc chống loạn thần và thuốc chống loạn nhịp làm tăng nguy cơ này.
Đáp số
B · Xoắn đỉnh (Torsades de pointes)
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 19,5 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|31 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 − 5·0,9 = 19,5 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 19,5 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: có thêm nhiễm toan hô hấp
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
So sánh
đo được: 39 mmHg → có thêm nhiễm toan hô hấp
Đáp số
có thêm nhiễm toan hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,478 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Công thức Fridericia
QTc = 0,42/∛0,68 = 0,42/0,8794 = 0,478 s
Đáp số
QTc = 0,478 s
Trên giới hạn thông thường ở cả nam (khoảng 0,45 s) và nữ (khoảng 0,46 s): kéo dài. (478 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: ΔPR = 0,14 s
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Dò các sóng P
P–P = 0,88 s, đều; cứ 4 sóng P thì có một sóng P không được dẫn truyền
PR trong mỗi nhóm
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,34 s, PR₃ = 0,42 s
Đáp số
ΔPR = 0,14 s
Bước tăng lớn nhất của PR nằm giữa nhịp thứ nhất và thứ hai của một nhóm; các bước sau nhỏ hơn, đó là lý do các khoảng R–R ngắn lại trước khoảng nghỉ.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR+ = 2,81
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ dương
LR+ = 0,9/(1 − 0,68) = 2,813 ≈ 2,81
Đáp số
LR+ = 2,81
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: PPV = 25 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Dương tính thật và giả (trên mỗi người)
Se·p = 0,99·0,01 = 0,0099
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,03·0,99 = 0,0297
Giá trị tiên đoán dương
PPV = 0,0099/(0,0099 + 0,0297) = 0,25 = 25%
Đáp số
PPV = 25%
Độ lưu hành càng thấp thì PPV của cùng một xét nghiệm càng thấp.