Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Hệ thần kinh giao cảm rời hệ thần kinh trung ương từ các đoạn tủy sống nào?
AChỉ vùng cùng (S2–S4)
BNgực và thắt lưng trên (T1–L2)
CChỉ vùng cổ
DSọ và cùng
2.Giải phẫu ngườiKhó
Thoát vị đĩa đệm sau bên điển hình giữa L4 và L5 thường chèn ép rễ thần kinh nào nhất?
AS1
BL3
CL4
DL5
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Tế bào nào ở dạ dày tiết acid hydrochloric?
ATế bào chính
BTế bào G
CTế bào đài
DTế bào thành
4.Sinh lý học ngườiKhó
Một người khỏe mạnh đứng dậy nhanh sau khi nằm. Phản xạ nào ngăn ngất?
APhản xạ thụ thể hóa học làm tăng nhịp thở và nồng độ oxy trong máu động mạch
BPhản xạ Bainbridge làm giảm nhịp tim
CPhản xạ thụ thể áp lực làm tăng nhịp tim và co mạch
DGiải phóng ADH làm thể tích máu tăng gấp đôi ngay lập tức
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Bạch cầu nào là tế bào thực bào chính trong nhiễm khuẩn cấp tính và là thành phần chính của mủ?
ABạch cầu ái toan
BBạch cầu ái kiềm
CLympho bào B
DBạch cầu trung tính
6.Vi sinh vật họcKhó
Độc tố vi khuẩn nào gây co thắt cơ trong bệnh uốn ván?
ANội độc tố từ màng ngoài
BTetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
CĐộc tố botulinum, chặn giải phóng acetylcholine tại khớp thần kinh – cơ
DĐộc tố tả, hoạt hóa adenylate cyclase
7.Dược lý họcTrung bình
A parent will give a liquid medicine to a child at home. Which advice is safest?
AMix the dose into a full bottle of milk
BUse the oral syringe or measuring cup supplied with it
CUse any kitchen teaspoon
DEstimate the dose by pouring the liquid into a small cup
8.Dược lý họcKhó
Một người bệnh quá liều aspirin (salicylat) giai đoạn sớm có ù tai và thở nhanh. Mô hình acid–base nào là kinh điển?
ANhiễm kiềm chuyển hóa rồi đến nhiễm toan hô hấp
BNhiễm kiềm chuyển hóa thuần túy
CNhiễm toan hô hấp với bicarbonate bình thường
DNhiễm kiềm hô hấp rồi đến nhiễm toan chuyển hóa
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 14 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 36 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo Khoảng QT trên dải chuyển đạo II này, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QT = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1vô tâm thu
2nhịp chậm xoang
3rung thất
4nhịp bộ nối
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một nghiên cứu đoàn hệ, các nhóm người được theo dõi trong những khoảng thời gian khác nhau (xem bảng: số người và số năm theo dõi của mỗi nhóm). Trong quá trình theo dõi, có 29 ca mới xảy ra. Hãy tìm tỷ suất mới mắc IR trên 1000 người-năm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
80 × 2 năm340 × 0,5 năm420 × 4 năm29 ca mới
IR = trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 82%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 1%. Hãy tìm giá trị tiên đoán dương PPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 85%Sp = 82%p = 1%
PPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Ngực và thắt lưng trên (T1–L2)
Vì sao đây là đáp án
Các nơron giao cảm trước hạch nằm ở sừng bên từ T1 đến L2. Hệ phó giao cảm có đường ra sọ–cùng.
Đáp số
B · Ngực và thắt lưng trên (T1–L2)
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · L5
Vì sao đây là đáp án
Thoát vị sau bên L4–L5 thường chèn vào rễ L5 đi ngang qua, gây yếu động tác duỗi ngón chân cái và tê mu bàn chân.
Đáp số
D · L5
3.Sinh lý học người
Đáp số: D · Tế bào thành
Vì sao đây là đáp án
Tế bào thành tiết HCl và yếu tố nội tại. Tế bào chính tiết pepsinogen và tế bào G tiết gastrin.
Đáp số
D · Tế bào thành
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Phản xạ thụ thể áp lực làm tăng nhịp tim và co mạch
Vì sao đây là đáp án
Máu dồn xuống chân và áp lực giảm; các thụ thể áp lực phát xung ít hơn, làm tăng hoạt động giao cảm và giảm hoạt động phế vị trong vài giây, tăng nhịp tim và trương lực mạch máu.
Đáp số
C · Phản xạ thụ thể áp lực làm tăng nhịp tim và co mạch
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Bạch cầu trung tính
Vì sao đây là đáp án
Bạch cầu trung tính đến nhanh các vị trí nhiễm khuẩn và nuốt vi khuẩn. Bạch cầu trung tính chết, vi khuẩn và mảnh vụn mô tạo thành mủ.
Đáp số
D · Bạch cầu trung tính
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Tetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
Vì sao đây là đáp án
Tetanospasmin của Clostridium tetani chặn giải phóng GABA và glycine từ các neuron trung gian ức chế, gây liệt cứng. Ngược lại, độc tố botulinum gây liệt mềm.
Đáp số
B · Tetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
7.Dược lý học
Đáp số: B · Use the oral syringe or measuring cup supplied with it
Vì sao đây là đáp án
Kitchen spoons are inaccurate and can cause under- or overdosing. Oral syringes in millilitres are the most accurate, and mixing doses into a whole bottle risks the child not getting the full dose.
Đáp số
B · Use the oral syringe or measuring cup supplied with it
8.Dược lý học
Đáp số: D · Nhiễm kiềm hô hấp rồi đến nhiễm toan chuyển hóa
Vì sao đây là đáp án
Salicylat kích thích hô hấp, gây nhiễm kiềm hô hấp sớm. Sau đó chúng làm rối loạn chuyển hóa tế bào, gây nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng. Người lớn thường có hình ảnh hỗn hợp.
Đáp số
D · Nhiễm kiềm hô hấp rồi đến nhiễm toan chuyển hóa
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 29 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
tầm xa: 27–31 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 46,2 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 46,2 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QT = 0,38 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
9,5 ô vuông nhỏ từ đầu QRS đến cuối sóng T
Chuyển đổi
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Đáp số
QT = 0,38 s
Quy tắc sơ bộ: ở nhịp tim bình thường, QT phải nhỏ hơn một nửa khoảng R–R (ở đây R–R = 0,96 s).
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: vô tâm thu
Nhịp thất: nhịp nhanh thất là một chuỗi từ ba phức bộ rộng liên tiếp trở lên (từ 0,12 s trở lên) với tần số trên 100/min, thường 150–250/min, đều, không có sóng P liên quan. Rung thất là dạng sóng hỗn loạn, không đều, không xác định được sóng P, phức bộ QRS hay sóng T và không đếm được tần số. Vô tâm thu là đường gần như phẳng không có hoạt động thất; đường phẳng luôn phải được xác nhận bằng cách kiểm tra bệnh nhân, các điện cực, độ khuếch đại và một chuyển đạo thứ hai. Trong các hướng dẫn hồi sức, rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch là các nhịp có thể sốc điện còn vô tâm thu thì không.
Năm bước
1. Tần số: không đếm được tần số thất.
2. Nhịp: không có; gần như một đường phẳng.
3. Sóng P: không xác định được.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: không có phức bộ QRS.
Diễn giải
vô tâm thu
Đáp số
vô tâm thu
Đường phẳng luôn phải được kiểm tra: nhìn bệnh nhân, các điện cực và độ khuếch đại, và xem một chuyển đạo thứ hai, vì điện cực lỏng hoặc rung thất sóng nhỏ có thể trông giống vô tâm thu.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: IR = 14,4 trên 1000 người-năm
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Người-năm
PY = 80·2 + 340·0,5 + 420·4 = 2010
Tỷ suất mới mắc
IR = 29/2010·1000 = 14,4 trên 1000 người-năm
Đáp số
IR = 14,4 trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: PPV = 4,6 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Dương tính thật và giả (trên mỗi người)
Se·p = 0,85·0,01 = 0,0085
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,18·0,99 = 0,1782
Giá trị tiên đoán dương
PPV = 0,0085/(0,0085 + 0,1782) = 0,04553 ≈ 4,6%
Đáp số
PPV = 4,6%
Độ lưu hành càng thấp thì PPV của cùng một xét nghiệm càng thấp.