Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Ở người trưởng thành, tủy sống thường kết thúc ở đâu?
AỞ mức khoảng đốt sống L1–L2
BỞ xương cụt
CỞ mức xương cùng
DỞ mức khoảng T10
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một bệnh nhân có túi phình lớn ở quai động mạch chủ bị khàn tiếng. Dây thần kinh nào nhiều khả năng bị chèn ép nhất?
AThần kinh thanh quản quặt ngược trái
BThần kinh hoành trái
CThần kinh thanh quản ngoài
DThần kinh thanh quản quặt ngược phải
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Vì sao sợi trục có myelin dẫn truyền điện thế hoạt động nhanh hơn sợi không có myelin?
AMyelin làm sợi trục mảnh hơn
BXung nhảy giữa các eo Ranvier
CMyelin giải phóng chất dẫn truyền thần kinh dọc sợi trục
DMyelin chứa nhiều kênh natri hơn
4.Sinh lý học ngườiKhó
Chất vận chuyển nào ở nhánh lên dày của quai Henle là then chốt để xây dựng gradient nồng độ ở tủy thận?
AKênh natri biểu mô (ENaC)
BChất đồng vận chuyển Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
CChất đồng vận chuyển natri–glucose (SGLT2)
DKênh nước aquaporin-2
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Xét nghiệm ELISA phát hiện điều gì?
ASự phát triển của vi khuẩn trên đĩa thạch đặc
BKháng nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu, dùng một enzyme gây đổi màu
CHình dạng vi khuẩn dưới kính hiển vi
DTrình tự DNA của toàn bộ hệ gen vi khuẩn
6.Vi sinh vật họcKhó
Một ống thông tiểu đã bị vi khuẩn định cư trong màng sinh học (biofilm). Vì sao thường thay ống thông thay vì chỉ cho kháng sinh?
AMàng sinh học chỉ chứa virus, nên kháng sinh không có tác dụng
BVi khuẩn màng sinh học không thể gây bệnh
CKháng sinh làm hỏng vật liệu ống thông
DVi khuẩn trong màng sinh học được bảo vệ và khó bị kháng sinh tiêu diệt hơn nhiều
7.Dược lý họcTrung bình
1000 mL of IV fluid is to be given over 8 hours with a pump. What rate should be set?
A80 mL/h
B250 mL/h
C125 mL/h
D100 mL/h
8.Dược lý họcKhó
A nurse gives 2 mg from a 4 mg ampoule of morphine. What should happen to the remaining 2 mg?
AIt is given to the next patient who needs morphine
BIt is discarded in front of a witness, and both sign the record
CIt is poured down the sink without telling anyone
DIt is kept labelled in the patient's drawer for the next dose
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm kiềm hô hấp cấp, HCO₃⁻ giảm 2 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ thấp hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 38 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 38 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1rung nhĩ
2cuồng nhĩ, dẫn truyền 4:1
3loạn nhịp xoang
4cuồng nhĩ, dẫn truyền 2:1
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1vô tâm thu
2nhịp tự thất
3block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
4nhịp chậm xoang
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 60%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ âm LR−. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 92%Sp = 60%
LR− =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 88%. Độ lưu hành của bệnh là 26%. Có bao nhiêu người mắc bệnh bị xét nghiệm bỏ sót (âm tính giả, FN)?
N = 10 000p = 26%Se = 90%Sp = 88%
FN =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Ở mức khoảng đốt sống L1–L2
Vì sao đây là đáp án
Ở người trưởng thành, tủy sống tận cùng ở chóp tủy gần L1–L2. Bên dưới đó là đuôi ngựa, đó là lý do chọc dò thắt lưng được thực hiện ở L3–L4 hoặc L4–L5.
Đáp số
A · Ở mức khoảng đốt sống L1–L2
2.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thần kinh thanh quản quặt ngược trái
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh thanh quản quặt ngược trái vòng dưới quai động mạch chủ, cạnh dây chằng động mạch. Nó chi phối hầu hết các cơ thanh quản, nên bị chèn ép gây khàn tiếng.
Đáp số
A · Thần kinh thanh quản quặt ngược trái
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Xung nhảy giữa các eo Ranvier
Vì sao đây là đáp án
Myelin cách điện sợi trục, nên điện thế hoạt động chỉ được tạo ra tại các eo Ranvier. Dẫn truyền nhảy cóc này nhanh hơn nhiều.
Đáp số
B · Xung nhảy giữa các eo Ranvier
4.Sinh lý học người
Đáp số: B · Chất đồng vận chuyển Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Vì sao đây là đáp án
NKCC2 chuyển Na⁺, K⁺ và Cl⁻ từ ống ra mô kẽ mà không kèm nước, xây dựng gradient tủy thận. Thuốc lợi tiểu quai như furosemide chẹn nó.
Đáp số
B · Chất đồng vận chuyển Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Kháng nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu, dùng một enzyme gây đổi màu
Vì sao đây là đáp án
Trong xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn enzyme, kháng thể gắn với enzyme bám vào đích. Thêm cơ chất sẽ tạo màu, cho biết kháng nguyên hoặc kháng thể có hiện diện hay không.
Đáp số
B · Kháng nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu, dùng một enzyme gây đổi màu
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Vi khuẩn trong màng sinh học được bảo vệ và khó bị kháng sinh tiêu diệt hơn nhiều
Vì sao đây là đáp án
Trong màng sinh học, vi khuẩn sống trong chất nền bảo vệ, phát triển chậm và có thể chịu được nồng độ kháng sinh cao. Tháo bỏ thiết bị là loại bỏ nguồn nhiễm trùng.
Đáp số
D · Vi khuẩn trong màng sinh học được bảo vệ và khó bị kháng sinh tiêu diệt hơn nhiều
7.Dược lý học
Đáp số: C · 125 mL/h
Vì sao đây là đáp án
1000 mL ÷ 8 h = 125 mL/h. Infusion pumps are set in mL per hour.
Đáp số
C · 125 mL/h
8.Dược lý học
Đáp số: B · It is discarded in front of a witness, and both sign the record
Vì sao đây là đáp án
Unused controlled drugs are wasted in front of a witness according to policy, and both staff document the waste. This prevents diversion and keeps the stock count accurate.
Đáp số
B · It is discarded in front of a witness, and both sign the record
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 20 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|20 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 − 2·2 = 20 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 20 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 47,6 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·38 + 21 = 47,6 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 47,6 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: rung nhĩ
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Năm bước
1. Tần số: 9 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 90 mỗi phút.
2. Nhịp: hoàn toàn không đều, R–R từ 0,44 đến 0,96 s không theo quy luật.
3. Sóng P: không có; đường nền có những sóng rung nhỏ không đều.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
rung nhĩ
Đáp số
rung nhĩ
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp tự thất
Thêm các nhịp thất: xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng, thường 150–250/phút, trong đó các phức bộ rộng thay đổi chiều cao và xoắn quanh đường nền, hướng lên vài nhịp rồi hướng xuống. Sách giáo khoa liên hệ nó với khoảng QT kéo dài, và magnesium sulfate là thuốc mà các hướng dẫn hồi sức nêu cho tình trạng này. Nhịp tự thất là nhịp thoát thất: đều, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), không có sóng P, ở 20–40/phút (nhịp tự thất tăng tốc chạy ở 40–100/phút). Nhịp nhanh thất đơn dạng có các phức bộ rộng giống hệt nhau ở trên 100/phút. Rung thất hỗn loạn, không có phức bộ lặp lại nào.
5. QRS: 0,18 s, rộng (từ 0,12 s trở lên) và dị dạng, với sóng T hướng ngược lại.
Diễn giải
nhịp tự thất
Đáp số
nhịp tự thất
Nhịp tự thất là nhịp thoát: tâm thất tiếp quản vì các nút tạo nhịp phía trên nó đã thất bại.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR− = 0,13
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ âm
LR− = (1 − 0,92)/0,6 = 0,1333 ≈ 0,13
Đáp số
LR− = 0,13
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: FN = 260
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.