Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Cấu trúc nào sản xuất phần lớn dịch não tủy?
ACác hạt màng nhện
BTuyến tùng
CĐám rối mạch mạc
DMàng mềm
2.Giải phẫu ngườiKhó
Thoát vị bẹn gián tiếp đi vào ống bẹn ở điểm nào?
AQua lỗ bẹn sâu, phía ngoài các mạch thượng vị dưới
BQua thành sau của ống, phía trong các mạch thượng vị dưới
CChỉ qua lỗ bẹn nông, không đi vào ống
DDưới dây chằng bẹn, qua ống đùi
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Vì điện thế hoạt động theo quy luật tất cả hoặc không, một neuron báo hiệu kích thích mạnh hơn bằng cách nào?
ALàm mỗi điện thế hoạt động lớn hơn
BPhát điện thế hoạt động thường xuyên hơn
CThay đổi chất dẫn truyền thần kinh mà nó giải phóng
DLàm mỗi điện thế hoạt động dài hơn
4.Sinh lý học ngườiKhó
Trong hẹp van động mạch chủ lâu dài, thất trái thích nghi như thế nào?
AKhông thay đổi vì van không phải một phần của tâm thất
BPhì đại đồng tâm với thành dày hơn
CThành mỏng đi kèm giãn
DTeo cơ do làm việc ít hơn
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở người nhiễm HIV giai đoạn tiến triển là ví dụ của:
ANhiễm trùng qua thực phẩm
BNhiễm trùng do vật trung gian truyền
CNhiễm trùng cơ hội
DNhiễm trùng từ động vật sang người
6.Vi sinh vật họcKhó
Vì sao các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic được phối hợp với amoxicillin?
AChúng tự tiêu diệt vi khuẩn thông qua màng tế bào
BChúng làm chậm sự thải trừ amoxicillin qua thận, làm tăng nồng độ của nó
CChúng bảo vệ amoxicillin khỏi các enzyme của vi khuẩn phá hủy nó
DChúng làm amoxicillin có tác dụng với virus
7.Dược lý họcTrung bình
Why is ketorolac given only for a short course?
AGI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
BIt causes respiratory depression after a few days
CIt is a strong opioid that causes addiction
DIt quickly loses all its pain-relieving effect because of tolerance
8.Dược lý họcKhó
Why is gentamicin often given once daily instead of in several small doses?
AIt is absorbed slowly from the muscle over 24 hours
BIts killing depends only on the time the level stays above the MIC
CIt has a very long half-life of several days
DIts killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 152 mmol/L, glucose 21,3 mmol/L và urê 5,6 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 152 mmol/Lglucose 21,3 mmol/Lurê 5,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 38 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 38 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo Khoảng QT trên dải chuyển đạo II này, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QT = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Bệnh nhân này có máy tạo nhịp. Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
2nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
3block nhĩ thất độ II type II
4block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 600 bệnh nhân nhận điều trị mới và 960 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 62/600chứng: 125/960
NNT =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 86%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 30%. Hãy tìm giá trị tiên đoán âm NPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 93%Sp = 86%p = 30%
NPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: C · Đám rối mạch mạc
Vì sao đây là đáp án
Đám rối mạch mạc trong các não thất tiết ra phần lớn dịch não tủy. Dịch não tủy được tái hấp thu vào máu tĩnh mạch qua các hạt màng nhện.
Đáp số
C · Đám rối mạch mạc
2.Giải phẫu người
Đáp số: A · Qua lỗ bẹn sâu, phía ngoài các mạch thượng vị dưới
Vì sao đây là đáp án
Thoát vị gián tiếp đi qua lỗ sâu, ở phía ngoài các mạch thượng vị dưới, và chạy dọc theo ống bẹn. Thoát vị trực tiếp đẩy qua thành sau ở phía trong các mạch này.
Đáp số
A · Qua lỗ bẹn sâu, phía ngoài các mạch thượng vị dưới
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Phát điện thế hoạt động thường xuyên hơn
Vì sao đây là đáp án
Cường độ kích thích được mã hóa bằng tần số điện thế hoạt động và số neuron được huy động, không phải bằng biên độ của chúng.
Đáp số
B · Phát điện thế hoạt động thường xuyên hơn
4.Sinh lý học người
Đáp số: B · Phì đại đồng tâm với thành dày hơn
Vì sao đây là đáp án
Quá tải áp lực làm thành thất dày lên (phì đại đồng tâm) để giữ căng thẳng thành bình thường. Quá tải thể tích, như trong hở van, thay vào đó gây giãn.
Đáp số
B · Phì đại đồng tâm với thành dày hơn
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Nhiễm trùng cơ hội
Vì sao đây là đáp án
Nhiễm trùng cơ hội lợi dụng hệ miễn dịch suy yếu. Ở bệnh nhân HIV, chúng trở nên phổ biến khi số lượng CD4 giảm xuống mức thấp.
Đáp số
C · Nhiễm trùng cơ hội
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Chúng bảo vệ amoxicillin khỏi các enzyme của vi khuẩn phá hủy nó
Vì sao đây là đáp án
Beta-lactamase thủy phân vòng beta-lactam. Acid clavulanic gắn vào các enzyme này, nên amoxicillin vẫn còn hoạt tính trên vi khuẩn sản xuất beta-lactamase.
Đáp số
C · Chúng bảo vệ amoxicillin khỏi các enzyme của vi khuẩn phá hủy nó
7.Dược lý học
Đáp số: A · GI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
Vì sao đây là đáp án
Ketorolac is a potent NSAID used for short-term moderate to severe pain. Its risks of GI bleeding, kidney injury and bleeding are high, so treatment is limited to a few days.
Đáp số
A · GI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
8.Dược lý học
Đáp số: D · Its killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
Vì sao đây là đáp án
Aminoglycosides show concentration-dependent killing and a post-antibiotic effect. Once-daily dosing gives high peaks and a low trough, which may also reduce kidney and ear toxicity.
Đáp số
D · Its killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 331 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·152 + 21,3 + 5,6 = 330,9 ≈ 331 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 331 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 47,6 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·38 + 21 = 47,6 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 47,6 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QT = 0,4 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
10 ô vuông nhỏ từ đầu QRS đến cuối sóng T
Chuyển đổi
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Đáp số
QT = 0,4 s
Quy tắc sơ bộ: ở nhịp tim bình thường, QT phải nhỏ hơn một nửa khoảng R–R (ở đây R–R = 0,60 s).
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Nhịp tạo nhịp: xung của máy tạo nhịp hiện ra như một gai tạo nhịp thẳng đứng hẹp. Sau gai thất, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), vì xung lan từ điện cực qua cơ tim thay vì qua hệ thống dẫn truyền; với tạo nhịp thất phải, nó thường chủ yếu âm ở chuyển đạo II. Gai trước mỗi sóng P nghĩa là tạo nhịp nhĩ, và máy tạo nhịp hai buồng (AV) cho thấy một gai nhĩ và một sóng P, rồi sau độ trễ AV đã lập trình là một gai thất và một QRS rộng. Bắt giữ nghĩa là sau mỗi gai đều có khử cực. Mất bắt giữ là một gai không có sóng P hay QRS theo sau; mất cảm nhận (các gai bỏ qua nhịp tự nhiên của bệnh nhân) và mất tạo nhịp (không có gai khi đến lúc cần) là các sự cố kinh điển khác.
Năm bước
1. Tần số: 6 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 60 mỗi phút.
2. Nhịp: các gai tạo nhịp đều (cứ 0,88 s một gai), nhưng R–R thì không, vì thiếu QRS sau một số gai.
3. Sóng P: không thấy.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,14 s và rộng sau các gai bắt giữ được; một gai không có QRS theo sau (mất bắt giữ).
Diễn giải
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Đáp số
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Mất bắt giữ: máy tạo nhịp phát xung nhưng tim không đáp ứng. Sách giáo khoa coi đây là tình huống cần báo cáo khẩn, vì bệnh nhân có thể phụ thuộc vào máy tạo nhịp.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 38
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 62/600 = 0,1033
CER = 125/960 = 0,1302
Số bệnh nhân cần điều trị
ARR = 0,1302 − 0,1033 = 0,02688
NNT = 1/0,02688 = 37,21 → 38
Đáp số
NNT = 38
Điều trị 38 bệnh nhân thì ngăn được khoảng một biến cố.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NPV = 96,6 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.