Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Nhóm cơ nào ở mặt trước đùi duỗi gối?
ACơ gân kheo
BCơ tứ đầu đùi
CCác cơ khép
DCác cơ mông
2.Giải phẫu ngườiKhó
Tổn thương thần kinh mác chung ở cổ xương mác thường gây ra:
AKhông thể gập gối
BYếu động tác dạng hông
CMất cảm giác ở lòng bàn chân
DBàn chân rủ
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Bước hoạt hóa cuối cùng của vitamin D (hydroxyl hóa 1-alpha) diễn ra ở đâu?
ARuột non
BDa
CThận
DGan
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao tăng kali máu nặng nguy hiểm cho tim?
ANó chặn sự gắn calci với troponin
BNó gây siêu phân cực tế bào cơ tim, nên chúng không bao giờ phát xung được
CNó khử cực tế bào cơ tim, bất hoạt kênh natri và gây loạn nhịp
DNó làm nút xoang nhanh lên đến khi nhịp nhanh gây ngất
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Vi khuẩn nào là nguyên nhân phổ biến nhất gây loét dạ dày?
AHelicobacter pylori
BEscherichia coli
CStaphylococcus aureus
DClostridioides difficile
6.Vi sinh vật họcKhó
Một bệnh nhân nghi lao phổi có khả năng lây được nhập viện. Cần những biện pháp phòng ngừa nào?
AKhông cần biện pháp đặc biệt vì lao chỉ lây qua máu
BChỉ phòng ngừa tiếp xúc, với găng tay và tạp dề
CPhòng ngừa giọt bắn với khẩu trang y tế, và chỉ trong phạm vi một mét
DPhòng ngừa lây qua không khí, lý tưởng là phòng áp lực âm và khẩu trang hô hấp cho nhân viên
7.Dược lý họcTrung bình
Which assessment is most important before giving a dose of IV morphine?
ABlood glucose and temperature, checked before each dose
BPupil size and hearing
CRespiratory rate and level of sedation
DBowel sounds and urine colour
8.Dược lý họcKhó
A teenager took a large overdose of diphenhydramine. He is agitated, hot, flushed and confused, with dry skin, dilated pupils and a full bladder. What is this pattern?
AAnticholinergic toxidrome
BOpioid toxidrome
CCholinergic toxidrome
DSerotonin syndrome
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp cấp, HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 42 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất với nhịp thất không đều. Dùng phương pháp 6 giây để tìm tần số thất tính bằng nhịp mỗi phút.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
tần số thất = bpm
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 96%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ dương LR+. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 85%Sp = 96%
LR+ =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 87%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 15%. Hãy tìm giá trị tiên đoán dương PPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 99%Sp = 87%p = 15%
PPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Cơ tứ đầu đùi
Vì sao đây là đáp án
Cơ tứ đầu đùi (cơ thẳng đùi và ba cơ rộng) duỗi gối thông qua dây chằng bánh chè. Các cơ gân kheo gập gối.
Đáp số
B · Cơ tứ đầu đùi
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Bàn chân rủ
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh mác chung chi phối các cơ gập mu chân và cơ vẹo ngoài. Tổn thương ở cổ xương mác gây bàn chân rủ và dáng đi nhấc cao chân. Lòng bàn chân do thần kinh chày chi phối.
Đáp số
D · Bàn chân rủ
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Thận
Vì sao đây là đáp án
Vitamin D được tạo ra ở da hoặc ăn vào, được hydroxyl hóa ở gan, rồi được hoạt hóa thành calcitriol ở thận. Vì vậy suy thận gây thiếu vitamin D.
Đáp số
C · Thận
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Nó khử cực tế bào cơ tim, bất hoạt kênh natri và gây loạn nhịp
Vì sao đây là đáp án
Kali ngoại bào cao làm điện thế nghỉ bớt âm. Nhiều kênh natri nhanh khi đó bị bất hoạt, làm chậm dẫn truyền và có nguy cơ loạn nhịp gây tử vong.
Đáp số
C · Nó khử cực tế bào cơ tim, bất hoạt kênh natri và gây loạn nhịp
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Helicobacter pylori
Vì sao đây là đáp án
H. pylori định cư trên niêm mạc dạ dày và sản xuất urease để trung hòa acid tại chỗ. Nó gây phần lớn các ca loét dạ dày tá tràng và được điều trị bằng kháng sinh kèm thuốc ức chế bơm proton (PPI).
Đáp số
A · Helicobacter pylori
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Phòng ngừa lây qua không khí, lý tưởng là phòng áp lực âm và khẩu trang hô hấp cho nhân viên
Vì sao đây là đáp án
M. tuberculosis lây qua các hạt nhân giọt bắn trong không khí có thể lơ lửng rất lâu. Bệnh nhân cần phòng đơn áp lực âm nếu có thể, và nhân viên đeo khẩu trang hô hấp FFP2/FFP3 hoặc N95.
Đáp số
D · Phòng ngừa lây qua không khí, lý tưởng là phòng áp lực âm và khẩu trang hô hấp cho nhân viên
7.Dược lý học
Đáp số: C · Respiratory rate and level of sedation
Vì sao đây là đáp án
Opioids can cause respiratory depression, which is usually preceded by increasing sedation. Both are checked before and after each dose.
Đáp số
C · Respiratory rate and level of sedation
8.Dược lý học
Đáp số: A · Anticholinergic toxidrome
Vì sao đây là đáp án
Anticholinergic toxicity causes hyperthermia, dry flushed skin, mydriasis, urinary retention, tachycardia and delirium. Dry skin helps distinguish it from serotonin syndrome and sympathomimetic poisoning, which cause sweating.
Đáp số
A · Anticholinergic toxidrome
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 25,3 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|53 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,3 = 25,3 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 25,3 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 50,4 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,431 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Công thức Bazett
QTc = 0,44/√1,04 = 0,44/1,02 = 0,431 s
Đáp số
QTc = 0,431 s
Trong giới hạn thông thường (khoảng 0,45 s cho nam, 0,46 s cho nữ). (431 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tần số thất = 40 bpm
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Tần số nhĩ
P–P = 24 ô vuông nhỏ = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 62,5 ≈ 63 mỗi phút
Tần số thất
4 phức bộ QRS trong 6 s × 10 = 40 mỗi phút
Đáp số
tần số thất = 40 bpm
Đáp số
tần số thất = 40 bpm
Độ II type I (Wenckebach): 3 sóng P cho mỗi 2 phức bộ QRS.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR+ = 21,25
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ dương
LR+ = 0,85/(1 − 0,96) = 21,25
Đáp số
LR+ = 21,25
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: PPV = 57,3 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Dương tính thật và giả (trên mỗi người)
Se·p = 0,99·0,15 = 0,1485
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,13·0,85 = 0,1105
Giá trị tiên đoán dương
PPV = 0,1485/(0,1485 + 0,1105) = 0,5734 ≈ 57,3%
Đáp số
PPV = 57,3%
Độ lưu hành càng thấp thì PPV của cùng một xét nghiệm càng thấp.