Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Tĩnh mạch nông nào ở phía trước khuỷu tay thường được dùng nhất để lấy máu tĩnh mạch?
ATĩnh mạch cánh tay
BTĩnh mạch giữa khuỷu
CTĩnh mạch nách
DTĩnh mạch hiển lớn
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một cầu thủ bóng đá bị đánh vào phía ngoài đầu gối đang trụ. Tổ hợp tổn thương nào được gọi kinh điển là "bộ ba bất hạnh"?
ADây chằng chéo sau, dây chằng bên ngoài và sụn chêm ngoài
BDây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài và xương bánh chè
CDây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau và dây chằng bánh chè
DDây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Chức năng chính của chất hoạt động bề mặt (surfactant) ở phổi là gì?
AGiảm sức căng bề mặt ở phế nang
BGiữ bụi trong phế quản
CVận chuyển oxy qua thành phế nang
DTiêu diệt vi khuẩn trong đường thở
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao người bệnh ngộ độc carbon monoxide có thể có PaO₂ bình thường nhưng thiếu oxy mô nặng?
ACO chặn khuếch tán qua thành phế nang
BCO ngăn oxy hòa tan trong huyết tương
CCO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
DCO làm giảm áp suất khí quyển trong phế nang
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Nội độc tố (endotoxin) là gì?
AMột độc tố chỉ được tạo ra bên trong tế bào người
BMột độc tố do nấm tạo ra trong các tòa nhà ẩm thấp
CLipopolysaccharide ở màng ngoài của vi khuẩn Gram âm
DMột độc tố protein do vi khuẩn Gram dương tiết ra vào mô xung quanh
6.Vi sinh vật họcKhó
Vì sao Chlamydia trachomatis thường được chẩn đoán bằng các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic thay vì nuôi cấy thường quy trên thạch?
ANó quá lớn để phát triển trên đĩa thạch
BĐó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
CNó chết ngay lập tức khi có oxy
DĐó là virus và không có DNA
7.Dược lý họcTrung bình
A patient takes cholestyramine. How should other oral medicines be timed?
ATake them all at the same time as cholestyramine
BTiming does not matter, as cholestyramine is not absorbed
CMix them into the cholestyramine drink so they are taken together
DTake them 1 hour before or several hours after cholestyramine
8.Dược lý họcKhó
Beta-lactam antibiotics show time-dependent killing. What does this mean for administration?
ADoses can be given at any time as long as the daily total is right
BA single very large daily dose works best
CDoses should be given on time at evenly spaced intervals
DDoses should be given only when the patient has a fever
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,49, PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa) và HCO₃⁻ 35 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm kiềm chuyển hóa. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,49PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 134, Cl⁻ 88 và HCO₃⁻ 18 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 88 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/L
tỉ số delta =
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp nhanh trên thất (SVT)
2cuồng nhĩ, dẫn truyền 2:1
3xoắn đỉnh
4nhịp tự thất
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm mới được so sánh với tiêu chuẩn tham chiếu trong một nghiên cứu (xem bảng 2 × 2). Hãy tìm tỷ số khả dĩ dương LR+. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 224b = 653c = 36d = 1267
LR+ =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một phương pháp điều trị giảm nguy cơ biến cố 10% về mặt tương đối (RRR = 10%). Trong một nhóm bệnh nhân, nguy cơ khi không điều trị (CER) là 33% trong năm năm. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT trong năm năm để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
RRR = 10%CER = 33%
NNT =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Tĩnh mạch giữa khuỷu
Vì sao đây là đáp án
Tĩnh mạch giữa khuỷu bắc ngang hố khuỷu giữa tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền. Nó nông, lớn và khá cố định, nên dễ chọc kim.
Đáp số
B · Tĩnh mạch giữa khuỷu
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Dây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
Vì sao đây là đáp án
Lực vẹo ngoài kèm xoay làm rách dây chằng bên trong (MCL), dây chằng chéo trước (ACL) và sụn chêm trong, vốn bám chắc vào MCL.
Đáp số
D · Dây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Giảm sức căng bề mặt ở phế nang
Vì sao đây là đáp án
Surfactant, do tế bào phế nang típ II tạo ra, làm giảm sức căng bề mặt để phế nang không xẹp và phổi dễ giãn nở hơn.
Đáp số
A · Giảm sức căng bề mặt ở phế nang
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · CO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
Vì sao đây là đáp án
CO gắn hemoglobin mạnh hơn oxy rất nhiều và dịch đường cong sang trái. O₂ hòa tan (PaO₂) bình thường, nhưng tổng hàm lượng oxy và sự giải phóng đến mô giảm mạnh.
Đáp số
C · CO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Lipopolysaccharide ở màng ngoài của vi khuẩn Gram âm
Vì sao đây là đáp án
Nội độc tố là lipid A của lipopolysaccharide. Nó gây ra các đáp ứng miễn dịch mạnh với sốt và, với lượng lớn, gây sốc nhiễm khuẩn.
Đáp số
C · Lipopolysaccharide ở màng ngoài của vi khuẩn Gram âm
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Đó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
Vì sao đây là đáp án
Chlamydia chỉ nhân lên bên trong tế bào vật chủ, nên không thể nuôi cấy trên thạch. Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) như PCR trên nước tiểu hoặc mẫu quệt có độ nhạy cao và là xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn.
Đáp số
B · Đó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
7.Dược lý học
Đáp số: D · Take them 1 hour before or several hours after cholestyramine
Vì sao đây là đáp án
Bile acid sequestrants bind many drugs, such as warfarin, digoxin and levothyroxine, as well as fat-soluble vitamins. Other drugs are taken about 1 hour before or 4–6 hours after it.
Đáp số
D · Take them 1 hour before or several hours after cholestyramine
8.Dược lý học
Đáp số: C · Doses should be given on time at evenly spaced intervals
Vì sao đây là đáp án
For beta-lactams, efficacy depends on the time the drug level stays above the minimum inhibitory concentration. Evenly spaced, on-time doses, or extended infusions, support this.
Đáp số
C · Doses should be given on time at evenly spaced intervals
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: bù trừ một phần
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,49: máu nhiễm kiềm (trên 7,45)
PaCO₂ 47 mmHg: cao (35–45)
HCO₃⁻ 35 mmol/L: cao (22–26)
Bù trừ
bù trừ một phần
Đáp số
bù trừ một phần
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 2,667
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 134 − (88 + 18) = 28
Tỉ số delta
(28 − 12)/(24 − 18) = 16/6 = 2,667
Đáp số
tỉ số delta = 2,667
Trên 2: có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,491 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Công thức Bazett
QTc = 0,38/√0,60 = 0,38/0,7746 = 0,491 s
Đáp số
QTc = 0,491 s
Trên giới hạn thông thường ở cả nam (khoảng 0,45 s) và nữ (khoảng 0,46 s): kéo dài. (491 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: xoắn đỉnh
Thêm các nhịp thất: xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng, thường 150–250/phút, trong đó các phức bộ rộng thay đổi chiều cao và xoắn quanh đường nền, hướng lên vài nhịp rồi hướng xuống. Sách giáo khoa liên hệ nó với khoảng QT kéo dài, và magnesium sulfate là thuốc mà các hướng dẫn hồi sức nêu cho tình trạng này. Nhịp tự thất là nhịp thoát thất: đều, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), không có sóng P, ở 20–40/phút (nhịp tự thất tăng tốc chạy ở 40–100/phút). Nhịp nhanh thất đơn dạng có các phức bộ rộng giống hệt nhau ở trên 100/phút. Rung thất hỗn loạn, không có phức bộ lặp lại nào.
Năm bước
1. Tần số: rất nhanh, các phức bộ cách nhau khoảng 6 ô vuông nhỏ (khoảng 250 mỗi phút).
2. Nhịp: nhanh và gần như đều, nhưng chiều cao và hướng của các phức bộ thay đổi theo kiểu hình thoi lặp lại.
3. Sóng P: không xác định được.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: rộng và đa dạng; các phức bộ xoắn quanh đường nền, hướng lên vài nhịp rồi hướng xuống.
Diễn giải
xoắn đỉnh
Đáp số
xoắn đỉnh
Xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng liên quan đến khoảng QT kéo dài. Đây chỉ là bài luyện nhận dạng.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR+ = 2,53
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = 224/260 = 0,8615
Sp = 1267/1920 = 0,6599
Tỷ số khả dĩ dương
LR+ = 0,8615/(1 − 0,6599) = 2,533 ≈ 2,53
Đáp số
LR+ = 2,53
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 31
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,33·0,1 = 0,033
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/0,033 = 30,3 → 31
Đáp số
NNT = 31
Cùng một hiệu quả tương đối cho NNT nhỏ hơn khi nguy cơ nền cao hơn.