Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Dây thần kinh nào bị chèn ép trong hội chứng ống cổ tay?
AThần kinh trụ
BThần kinh cơ bì
CThần kinh quay
DThần kinh giữa
2.Giải phẫu ngườiKhó
Sau phẫu thuật hạch bạch huyết nách, xương bả vai của bệnh nhân nhô ra khỏi thành ngực khi đẩy vào tường. Dây thần kinh nào bị tổn thương?
AThần kinh ngực dài
BThần kinh ngực lưng
CThần kinh nách
DThần kinh trên vai
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Vì sao glucose xuất hiện trong nước tiểu ở đái tháo đường không kiểm soát?
ALượng glucose được lọc vượt quá ngưỡng vận chuyển tối đa của ống thận
BCầu thận ngừng lọc glucose
CInsulin cần thiết cho tái hấp thu glucose ở ống thận
DỐng góp chủ động bài tiết glucose
4.Sinh lý học ngườiKhó
Một phụ nữ trẻ bị yếu cơ nặng thêm khi dùng lặp lại và cải thiện với thuốc ức chế acetylcholinesterase. Cơ chế nhiều khả năng nhất là gì?
AKhiếm khuyết protein dystrophin của cơ
BMất myelin ở các đường dẫn truyền của hệ thần kinh trung ương
CKháng thể chống thụ thể acetylcholine tại khớp thần kinh–cơ
DMất neuron vận động ở tủy sống
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở người nhiễm HIV giai đoạn tiến triển là ví dụ của:
ANhiễm trùng từ động vật sang người
BNhiễm trùng cơ hội
CNhiễm trùng qua thực phẩm
DNhiễm trùng do vật trung gian truyền
6.Vi sinh vật họcKhó
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của một kháng sinh là:
ALiều cao nhất mà bệnh nhân có thể dung nạp
BNồng độ thấp nhất tiêu diệt 99,9% lượng vi khuẩn ban đầu trong ống nghiệm
CNồng độ thấp nhất ngăn vi khuẩn phát triển nhìn thấy được trong ống nghiệm
DNồng độ huyết tương mà tại đó tác dụng phụ bắt đầu
7.Dược lý họcTrung bình
Thuốc chẹn beta như metoprolol chủ yếu chẹn thụ thể nào?
AThụ thể beta-3 ở mô mỡ
BThụ thể muscarinic ở tim
CThụ thể alpha-1 ở mạch máu
DThụ thể adrenergic beta-1 ở tim
8.Dược lý họcKhó
Why must several weeks pass before starting an MAO inhibitor after stopping fluoxetine?
AMAO inhibitors are absorbed only after fluoxetine is gone
BFluoxetine and its active metabolite have very long half-lives
CFluoxetine permanently and irreversibly blocks MAO enzymes
DFluoxetine must first be converted into an MAO inhibitor
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp mạn, HCO₃⁻ tăng 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa: pH 7,34, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Hãy so sánh PaCO₂ đo được với công thức Winter. Hãy nhấp vào cách diễn giải của bạn.
pH 7,34PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1bù trừ phù hợp
2có thêm nhiễm toan hô hấp
3có thêm nhiễm kiềm hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1cuồng nhĩ, dẫn truyền 2:1
2nhịp xoang với ngoại tâm thu thất
3cuồng nhĩ, dẫn truyền 4:1
4rung nhĩ
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Bệnh nhân này có máy tạo nhịp. Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
2nhịp tự thất
3nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
4block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 87%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ dương LR+. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 82%Sp = 87%
LR+ =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 91%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 5%. Hãy tìm giá trị tiên đoán dương PPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 97%Sp = 91%p = 5%
PPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Thần kinh giữa
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh giữa đi qua ống cổ tay dưới võng gấp; bị chèn ép gây ngứa ran ở ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa.
Đáp số
D · Thần kinh giữa
2.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thần kinh ngực dài
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh ngực dài chi phối cơ răng trước, cơ giữ xương bả vai áp vào thành ngực. Tổn thương gây xương bả vai cánh.
Đáp số
A · Thần kinh ngực dài
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Lượng glucose được lọc vượt quá ngưỡng vận chuyển tối đa của ống thận
Vì sao đây là đáp án
Các chất mang SGLT ở ống lượn gần chỉ tái hấp thu được một lượng glucose nhất định. Khi glucose huyết tương cao, lượng lọc vượt quá mức tối đa này và phần dư được bài tiết.
Đáp số
A · Lượng glucose được lọc vượt quá ngưỡng vận chuyển tối đa của ống thận
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Kháng thể chống thụ thể acetylcholine tại khớp thần kinh–cơ
Vì sao đây là đáp án
Trong bệnh nhược cơ, tự kháng thể làm giảm số lượng thụ thể acetylcholine chức năng. Chặn acetylcholinesterase để lại nhiều ACh hơn gắn vào các thụ thể còn lại.
Đáp số
C · Kháng thể chống thụ thể acetylcholine tại khớp thần kinh–cơ
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Nhiễm trùng cơ hội
Vì sao đây là đáp án
Nhiễm trùng cơ hội lợi dụng hệ miễn dịch suy yếu. Ở bệnh nhân HIV, chúng trở nên phổ biến khi số lượng CD4 giảm xuống mức thấp.
Đáp số
B · Nhiễm trùng cơ hội
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Nồng độ thấp nhất ngăn vi khuẩn phát triển nhìn thấy được trong ống nghiệm
Vì sao đây là đáp án
MIC là nồng độ thấp nhất ức chế sự phát triển nhìn thấy được. Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) là nồng độ thấp nhất tiêu diệt 99,9% vi khuẩn.
Đáp số
C · Nồng độ thấp nhất ngăn vi khuẩn phát triển nhìn thấy được trong ống nghiệm
7.Dược lý học
Đáp số: D · Thụ thể adrenergic beta-1 ở tim
Vì sao đây là đáp án
Thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim chẹn thụ thể beta-1, làm giảm nhịp tim, sức co bóp và giải phóng renin.
Đáp số
D · Thụ thể adrenergic beta-1 ở tim
8.Dược lý học
Đáp số: B · Fluoxetine and its active metabolite have very long half-lives
Vì sao đây là đáp án
Norfluoxetine, the active metabolite of fluoxetine, stays in the body for weeks. A long washout is needed before an MAOI to avoid serotonin syndrome.
Đáp số
B · Fluoxetine and its active metabolite have very long half-lives
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 27,85 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|51 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,1 = 27,85 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 27,85 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: bù trừ phù hợp
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
So sánh
đo được: 31 mmHg → bù trừ phù hợp
Đáp số
bù trừ phù hợp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: rung nhĩ
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Năm bước
1. Tần số: 8 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 80 mỗi phút.
2. Nhịp: hoàn toàn không đều, R–R từ 0,52 đến 1,00 s không theo quy luật.
3. Sóng P: không có; đường nền có những sóng rung nhỏ không đều.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,10 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
rung nhĩ
Đáp số
rung nhĩ
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Nhịp tạo nhịp: xung của máy tạo nhịp hiện ra như một gai tạo nhịp thẳng đứng hẹp. Sau gai thất, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), vì xung lan từ điện cực qua cơ tim thay vì qua hệ thống dẫn truyền; với tạo nhịp thất phải, nó thường chủ yếu âm ở chuyển đạo II. Gai trước mỗi sóng P nghĩa là tạo nhịp nhĩ, và máy tạo nhịp hai buồng (AV) cho thấy một gai nhĩ và một sóng P, rồi sau độ trễ AV đã lập trình là một gai thất và một QRS rộng. Bắt giữ nghĩa là sau mỗi gai đều có khử cực. Mất bắt giữ là một gai không có sóng P hay QRS theo sau; mất cảm nhận (các gai bỏ qua nhịp tự nhiên của bệnh nhân) và mất tạo nhịp (không có gai khi đến lúc cần) là các sự cố kinh điển khác.
Năm bước
1. Tần số: 6 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 60 mỗi phút.
2. Nhịp: các gai tạo nhịp đều (cứ 0,88 s một gai), nhưng R–R thì không, vì thiếu QRS sau một số gai.
3. Sóng P: không thấy.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,14 s và rộng sau các gai bắt giữ được; một gai không có QRS theo sau (mất bắt giữ).
Diễn giải
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Đáp số
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Mất bắt giữ: máy tạo nhịp phát xung nhưng tim không đáp ứng. Sách giáo khoa coi đây là tình huống cần báo cáo khẩn, vì bệnh nhân có thể phụ thuộc vào máy tạo nhịp.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR+ = 6,31
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ dương
LR+ = 0,82/(1 − 0,87) = 6,308 ≈ 6,31
Đáp số
LR+ = 6,31
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: PPV = 36,2 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Dương tính thật và giả (trên mỗi người)
Se·p = 0,97·0,05 = 0,0485
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,09·0,95 = 0,0855
Giá trị tiên đoán dương
PPV = 0,0485/(0,0485 + 0,0855) = 0,3619 ≈ 36,2%
Đáp số
PPV = 36,2%
Độ lưu hành càng thấp thì PPV của cùng một xét nghiệm càng thấp.