Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Dây thần kinh nào bị chèn ép trong hội chứng ống cổ tay?
AThần kinh trụ
BThần kinh giữa
CThần kinh quay
DThần kinh cơ bì
2.Giải phẫu ngườiKhó
Vì sao dị vật hít vào thường mắc lại ở phế quản chính phải hơn phế quản trái?
APhổi phải có luồng khí mạnh hơn do vị trí của tim
BPhế quản phải hẹp hơn và nằm ngang hơn
CPhế quản phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn
DPhế quản trái bị nắp thanh môn đóng lại
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Hormone nào làm túi mật co sau bữa ăn nhiều chất béo?
ASecretin
BInsulin
CCholecystokinin (CCK)
DGastrin
4.Sinh lý học ngườiKhó
Khí máu động mạch của một người bệnh cho pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) và bicarbonate bình thường. Rối loạn nhiều khả năng nhất là gì?
ANhiễm toan chuyển hóa
BNhiễm kiềm chuyển hóa đã bù
CNhiễm toan hô hấp cấp
DNhiễm kiềm hô hấp
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Nhiễm khuẩn nào là biến chứng điển hình khi dùng kháng sinh phổ rộng, gây tiêu chảy nặng?
ANhiễm Helicobacter pylori
BNhiễm Salmonella
CViêm gan A
DNhiễm Clostridioides difficile
6.Vi sinh vật họcKhó
Độc tố vi khuẩn nào gây co thắt cơ trong bệnh uốn ván?
ANội độc tố từ màng ngoài
BTetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
CĐộc tố botulinum, chặn giải phóng acetylcholine tại khớp thần kinh – cơ
DĐộc tố tả, hoạt hóa adenylate cyclase
7.Dược lý họcTrung bình
Macrolide như clarithromycin hoạt động bằng cách:
AChặn tổng hợp acid folic
BỨc chế tổng hợp thành tế bào
CỨc chế DNA gyrase
DGắn vào tiểu đơn vị ribosome 50S để ức chế tổng hợp protein
8.Dược lý họcKhó
Why should a dose never be written as "5,0 mg" on a medication order?
AIt means the dose must be given five times
BThe pharmacy cannot supply doses that contain a decimal point
CThe decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
DIt is too precise for most drugs
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,38, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) và HCO₃⁻ 19 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm toan chuyển hóa. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,38PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 44 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy phiên giải dải chuyển đạo II này bằng năm bước theo thứ tự: tần số, nhịp, sóng P, khoảng PR, thời gian QRS. Bạn tìm thấy dấu hiệu bất thường đầu tiên ở bước nào? Nhấp vào bước đó.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1tỉ lệ
2nhịp
3sóng P
4Khoảng PR
5Thời gian QRS
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 220 bệnh nhân nhận điều trị mới và 400 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm nguy cơ tương đối RR của biến cố khi điều trị. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
điều trị: 9/220chứng: 24/400
RR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm là 15% mắc một bệnh. Một xét nghiệm có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 70% cho kết quả dương. Hãy tìm xác suất sau xét nghiệm p′ mắc bệnh theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
trước xét nghiệm 15%Se = 97%Sp = 70%dương
p′ = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Thần kinh giữa
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh giữa đi qua ống cổ tay dưới võng gấp; bị chèn ép gây ngứa ran ở ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa.
Đáp số
B · Thần kinh giữa
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Phế quản phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn
Vì sao đây là đáp án
Phế quản chính phải rộng hơn, ngắn hơn và tiếp nối thẳng hơn với khí quản, nên vật bị hít vào dễ rơi vào đó.
Đáp số
C · Phế quản phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Cholecystokinin (CCK)
Vì sao đây là đáp án
Chất béo và protein trong tá tràng kích thích giải phóng CCK, chất làm túi mật co lại và kích thích tiết enzym tụy.
Đáp số
C · Cholecystokinin (CCK)
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Nhiễm toan hô hấp cấp
Vì sao đây là đáp án
pH thấp kèm CO₂ cao chỉ ra nhiễm toan hô hấp. Bicarbonate chưa tăng, nên thận chưa bù: đây là tình trạng cấp.
Đáp số
C · Nhiễm toan hô hấp cấp
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Nhiễm Clostridioides difficile
Vì sao đây là đáp án
Kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn ruột bình thường, để C. difficile sinh độc tố phát triển quá mức. Bào tử của nó không bị diệt bởi gel cồn, nên cần rửa tay bằng xà phòng và nước.
Đáp số
D · Nhiễm Clostridioides difficile
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Tetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
Vì sao đây là đáp án
Tetanospasmin của Clostridium tetani chặn giải phóng GABA và glycine từ các neuron trung gian ức chế, gây liệt cứng. Ngược lại, độc tố botulinum gây liệt mềm.
Đáp số
B · Tetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
7.Dược lý học
Đáp số: D · Gắn vào tiểu đơn vị ribosome 50S để ức chế tổng hợp protein
Vì sao đây là đáp án
Macrolide gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome vi khuẩn và chặn tổng hợp protein. Fluoroquinolone ức chế DNA gyrase còn beta-lactam ức chế thành tế bào.
Đáp số
D · Gắn vào tiểu đơn vị ribosome 50S để ức chế tổng hợp protein
8.Dược lý học
Đáp số: C · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
Vì sao đây là đáp án
Trailing zeros (5,0) and missing leading zeros (.5) are well-known causes of tenfold errors. Safe practice is to write 5 mg and 0,5 mg.
Đáp số
C · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: bù trừ hoàn toàn
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,38: trong khoảng 7,35–7,45
PaCO₂ 33 mmHg: thấp (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: thấp (22–26)
Bù trừ
Về lâm sàng, hãy kiểm tra cả mức bù trừ dự kiến: công thức Winter dự kiến PaCO₂ 34,5–38,5 mmHg, nên giá trị đo được 33 mmHg gợi ý kèm nhiễm kiềm hô hấp (rối loạn hỗn hợp). Đáp án ở trên là cách phân loại ROME dùng trong đề thi.
bù trừ hoàn toàn
Đáp số
bù trừ hoàn toàn
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 51,8 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,492 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Công thức Bazett
QTc = 0,44/√0,80 = 0,44/0,8944 = 0,492 s
Đáp số
QTc = 0,492 s
Trên giới hạn thông thường ở cả nam (khoảng 0,45 s) và nữ (khoảng 0,46 s): kéo dài. (492 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: Thời gian QRS
Năm bước cho mọi dải điện tim: 1. tần số (phương pháp 300 hoặc 1500, hoặc phương pháp 6 giây nếu không đều); 2. nhịp: các khoảng R–R có bằng nhau không; 3. sóng P: có mặt, dương ở chuyển đạo II, một sóng trước mỗi QRS và giống hệt nhau; 4. khoảng PR: 0,12–0,20 s và không đổi; 5. thời gian QRS: dưới 0,12 s. Chỉ sau năm bước mới gọi tên nhịp. Nhịp xoang bình thường đạt cả năm bước: 60–100/min, đều, sóng P dương trước mỗi QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS dưới 0,12 s.
3. Sóng P: dương, một sóng trước mỗi QRS, giống hệt nhau.
4. Khoảng PR: 0,16 s, không đổi, trong khoảng 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,12 s, rộng (từ 0,12 s trở lên).
Bước bất thường đầu tiên
Thời gian QRS → nhịp xoang với QRS rộng
Đáp số
Thời gian QRS
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: RR = 0,68
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 9/220 = 0,04091
CER = 24/400 = 0,06
Nguy cơ tương đối
RR = 0,04091/0,06 = 0,6818 ≈ 0,68
Đáp số
RR = 0,68
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: p′ = 36,3 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.