Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Hệ thần kinh giao cảm rời hệ thần kinh trung ương từ các đoạn tủy sống nào?
AChỉ vùng cùng (S2–S4)
BSọ và cùng
CNgực và thắt lưng trên (T1–L2)
DChỉ vùng cổ
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một khối u ở đỉnh phổi gây sụp mi, đồng tử nhỏ và mất tiết mồ hôi ở cùng bên mặt. Đường dẫn truyền nào bị gián đoạn?
AThần kinh vận nhãn
BChuỗi hạch giao cảm cổ
CThần kinh mặt
DCác sợi phó giao cảm của thần kinh lang thang
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Vì sao đường cong phân ly oxy–hemoglobin có hình chữ S?
AOxy hòa tan tốt hơn trong huyết tương ở áp suất riêng phần cao
BViệc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
CHồng cầu đổi kích thước khi nhận oxy
DHemoglobin chỉ có thể gắn một phân tử oxy
4.Sinh lý học ngườiKhó
Chất vận chuyển nào ở nhánh lên dày của quai Henle là then chốt để xây dựng gradient nồng độ ở tủy thận?
AChất đồng vận chuyển natri–glucose (SGLT2)
BKênh nước aquaporin-2
CKênh natri biểu mô (ENaC)
DChất đồng vận chuyển Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Họ virus nào gồm các virus gây herpes môi và thủy đậu?
ARetrovirus
BHerpesvirus
CCoronavirus
DPicornavirus
6.Vi sinh vật họcKhó
Vì sao Chlamydia trachomatis thường được chẩn đoán bằng các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic thay vì nuôi cấy thường quy trên thạch?
ANó quá lớn để phát triển trên đĩa thạch
BNó chết ngay lập tức khi có oxy
CĐó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
DĐó là virus và không có DNA
7.Dược lý họcTrung bình
Apixaban và rivaroxaban là thuốc chống đông ức chế trực tiếp:
AYếu tố Xa
BVitamin K epoxide reductase
CThụ thể P2Y12 của tiểu cầu
DThrombin
8.Dược lý họcKhó
Vì sao người bệnh dùng nitrat tác dụng kéo dài được khuyên có khoảng không dùng nitrat vài giờ mỗi ngày?
AĐể gan hồi phục sau độc tính
BĐể phòng dung nạp với nitrat
CĐể giảm nguy cơ chảy máu
DĐể tránh nitrat tích tụ trong mô mỡ
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,53, PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa) và HCO₃⁻ 40 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm kiềm chuyển hóa. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,53PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan hô hấp: pH 7,24, PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Hãy dùng các quy tắc ‘HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (cấp) hoặc 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (mạn)’ để phân loại. Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,24PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1cấp
2mạn
3cấp trên nền mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy phiên giải dải chuyển đạo II này bằng năm bước theo thứ tự: tần số, nhịp, sóng P, khoảng PR, thời gian QRS. Bạn tìm thấy dấu hiệu bất thường đầu tiên ở bước nào? Nhấp vào bước đó.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1tỉ lệ
2nhịp
3sóng P
4Khoảng PR
5Thời gian QRS
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 66%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ dương LR+. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 77%Sp = 66%
LR+ =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 90%. Độ lưu hành của bệnh là 21%. Dự kiến có bao nhiêu kết quả dương tính thật TP?
N = 10 000p = 21%Se = 97%Sp = 90%
TP =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: C · Ngực và thắt lưng trên (T1–L2)
Vì sao đây là đáp án
Các nơron giao cảm trước hạch nằm ở sừng bên từ T1 đến L2. Hệ phó giao cảm có đường ra sọ–cùng.
Đáp số
C · Ngực và thắt lưng trên (T1–L2)
2.Giải phẫu người
Đáp số: B · Chuỗi hạch giao cảm cổ
Vì sao đây là đáp án
Đây là hội chứng Horner: sụp mi, co đồng tử và mất tiết mồ hôi do gián đoạn các sợi giao cảm, ở đây là do khối u đỉnh phổi (Pancoast) chèn vào chuỗi hạch giao cảm.
Đáp số
B · Chuỗi hạch giao cảm cổ
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Việc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
Vì sao đây là đáp án
Hemoglobin cho thấy sự gắn hợp tác: mỗi O₂ đã gắn làm tăng ái lực của các vị trí còn lại, tạo nên đường cong hình chữ S.
Đáp số
B · Việc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Chất đồng vận chuyển Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Vì sao đây là đáp án
NKCC2 chuyển Na⁺, K⁺ và Cl⁻ từ ống ra mô kẽ mà không kèm nước, xây dựng gradient tủy thận. Thuốc lợi tiểu quai như furosemide chẹn nó.
Đáp số
D · Chất đồng vận chuyển Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Herpesvirus
Vì sao đây là đáp án
Herpes simplex (herpes môi) và varicella-zoster (thủy đậu, zona) là các herpesvirus tiềm ẩn trong hạch cảm giác và có thể tái hoạt động.
Đáp số
B · Herpesvirus
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Đó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
Vì sao đây là đáp án
Chlamydia chỉ nhân lên bên trong tế bào vật chủ, nên không thể nuôi cấy trên thạch. Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) như PCR trên nước tiểu hoặc mẫu quệt có độ nhạy cao và là xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn.
Đáp số
C · Đó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
7.Dược lý học
Đáp số: A · Yếu tố Xa
Vì sao đây là đáp án
Apixaban và rivaroxaban là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa. Dabigatran ức chế trực tiếp thrombin, warfarin chặn tái chế vitamin K và clopidogrel chẹn P2Y12.
Đáp số
A · Yếu tố Xa
8.Dược lý học
Đáp số: B · Để phòng dung nạp với nitrat
Vì sao đây là đáp án
Dung nạp nitrat phát triển nhanh khi nồng độ không đổi. Lịch dùng thuốc không đối xứng hoặc bỏ miếng dán qua đêm giúp thuốc giữ được hiệu quả.
Đáp số
B · Để phòng dung nạp với nitrat
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: bù trừ một phần
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,53: máu nhiễm kiềm (trên 7,45)
PaCO₂ 49 mmHg: cao (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: cao (22–26)
Bù trừ
bù trừ một phần
Đáp số
bù trừ một phần
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: cấp trên nền mạn
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
HCO₃⁻ dự kiến
cấp: 24 + 1·3,7 = 27,7 mmol/L
mạn: 24 + 3,5·3,7 = 36,95 mmol/L
So sánh
đo được: 32 mmol/L → cấp trên nền mạn
Đáp số
cấp trên nền mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,425 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Công thức Bazett
QTc = 0,34/√0,64 = 0,34/0,8 = 0,425 s
Đáp số
QTc = 0,425 s
Trong giới hạn thông thường (khoảng 0,45 s cho nam, 0,46 s cho nữ). (425 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tỉ lệ
Năm bước cho mọi dải điện tim: 1. tần số (phương pháp 300 hoặc 1500, hoặc phương pháp 6 giây nếu không đều); 2. nhịp: các khoảng R–R có bằng nhau không; 3. sóng P: có mặt, dương ở chuyển đạo II, một sóng trước mỗi QRS và giống hệt nhau; 4. khoảng PR: 0,12–0,20 s và không đổi; 5. thời gian QRS: dưới 0,12 s. Chỉ sau năm bước mới gọi tên nhịp. Nhịp xoang bình thường đạt cả năm bước: 60–100/min, đều, sóng P dương trước mỗi QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS dưới 0,12 s.
3. Sóng P: dương, một sóng trước mỗi QRS, giống hệt nhau.
4. Khoảng PR: 0,14 s, không đổi, trong khoảng 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Bước bất thường đầu tiên
tỉ lệ → nhịp chậm xoang
Đáp số
tỉ lệ
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR+ = 2,26
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ dương
LR+ = 0,77/(1 − 0,66) = 2,265 ≈ 2,26
Đáp số
LR+ = 2,26
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: TP = 2037
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.