Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Xương cổ tay nào hay bị gãy nhất, thường sau khi ngã chống bàn tay duỗi?
AXương thuyền
BXương móc
CXương nguyệt
DXương đậu
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn ở L4–L5 gây mất cảm giác vùng yên ngựa, bí tiểu và yếu hai chân. Cấu trúc nào bị chèn ép?
AThần kinh hông ở mông
BThần kinh đùi
CTủy sống ngực
DĐuôi ngựa
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Kích thích chính cho nhịp thở ở người khỏe mạnh là gì?
ATăng đường huyết
BTăng CO₂ động mạch
CGiảm pH máu chỉ do lactate
DGiảm O₂ động mạch
4.Sinh lý học ngườiKhó
Lý do chính khiến tâm thất không co cùng lúc với tâm nhĩ là gì?
ATâm thất chỉ có thời kỳ trơ dài hơn
BNút xoang phát xung hai lần mỗi nhịp
CSự dẫn truyền bị làm chậm ở nút nhĩ thất
DCác sợi Purkinje dẫn truyền chậm
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Phát biểu nào là một trong các định đề Koch?
ASinh vật cũng phải được tìm thấy ở người khỏe mạnh
BBệnh phải đáp ứng với kháng sinh
CSinh vật phải gây ra cùng một bệnh khi được đưa vào một vật chủ khỏe mạnh nhạy cảm
DSinh vật phải nhìn thấy được bằng mắt thường
6.Vi sinh vật họcKhó
Một vết thương sâu, bẩn trở nên sưng và rất đau, có thể sờ thấy khí dưới da. Sinh vật nào có khả năng nhất?
ABordetella pertussis
BNeisseria gonorrhoeae
CClostridium perfringens
DStreptococcus pneumoniae
7.Dược lý họcTrung bình
After naloxone reverses an opioid overdose, why must the patient be watched closely?
ANaloxone itself causes respiratory depression at high doses
BNaloxone often causes severe low blood glucose a few hours after the dose
CNaloxone may wear off before the opioid does, so breathing can slow again
DNaloxone makes the opioid stay longer in the body
8.Dược lý họcKhó
A patient taking a GLP-1 receptor agonist such as semaglutide has severe, constant upper abdominal pain spreading to the back, with vomiting. What should the nurse suspect?
AConstipation; a laxative will solve the problem
BExpected nausea; the patient should take the next dose with food
CHypoglycaemia; the patient should eat sweets and continue as usual
DAcute pancreatitis; the drug is stopped and urgent assessment arranged
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 12 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa: pH 7,22, PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L. Hãy so sánh PaCO₂ đo được với công thức Winter. Hãy nhấp vào cách diễn giải của bạn.
pH 7,22PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1bù trừ phù hợp
2có thêm nhiễm toan hô hấp
3có thêm nhiễm kiềm hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Fridericia QTc = QT/∛RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Bệnh nhân này có máy tạo nhịp. Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
2nhịp tự thất
3block nhĩ thất độ II type II
4nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 190 bệnh nhân nhận điều trị mới và 640 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 40/190chứng: 224/640
NNT =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 87%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 20%. Hãy tìm giá trị tiên đoán âm NPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 86%Sp = 87%p = 20%
NPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Xương thuyền
Vì sao đây là đáp án
Xương thuyền là xương cổ tay hay gãy nhất. Ấn đau ở hõm lào giải phẫu là dấu hiệu lâm sàng quan trọng.
Đáp số
A · Xương thuyền
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Đuôi ngựa
Vì sao đây là đáp án
Dưới L1–L2, ống sống chứa đuôi ngựa. Chèn ép trung tâm các rễ thắt lưng và cùng này gây hội chứng đuôi ngựa, một cấp cứu ngoại khoa.
Đáp số
D · Đuôi ngựa
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Tăng CO₂ động mạch
Vì sao đây là đáp án
Các thụ thể hóa học trung ương đáp ứng với CO₂ (qua pH của dịch não tủy). O₂ thấp chỉ làm tăng mạnh động lực hô hấp khi PaO₂ giảm xuống thấp hơn nhiều so với bình thường, ví dụ ở độ cao lớn.
Đáp số
B · Tăng CO₂ động mạch
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Sự dẫn truyền bị làm chậm ở nút nhĩ thất
Vì sao đây là đáp án
Nút nhĩ thất dẫn truyền chậm (trễ khoảng 0,1 giây), nên co bóp tâm nhĩ hoàn tất đổ đầy tâm thất trước khi khử cực tâm thất bắt đầu.
Đáp số
C · Sự dẫn truyền bị làm chậm ở nút nhĩ thất
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Sinh vật phải gây ra cùng một bệnh khi được đưa vào một vật chủ khỏe mạnh nhạy cảm
Vì sao đây là đáp án
Các định đề Koch nói rằng vi sinh vật phải được tìm thấy trong mọi ca bệnh, nuôi cấy được ở dạng thuần, gây bệnh ở vật chủ khỏe mạnh và phân lập lại được từ vật chủ đó. Một số mầm bệnh không nuôi cấy được, nên các định đề có giới hạn.
Đáp số
C · Sinh vật phải gây ra cùng một bệnh khi được đưa vào một vật chủ khỏe mạnh nhạy cảm
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Clostridium perfringens
Vì sao đây là đáp án
Clostridium perfringens gây hoại thư sinh hơi ở vết thương thiếu oxy. Độc tố của nó phá hủy cơ và quá trình chuyển hóa của nó sinh khí, sờ thấy như tiếng lạo xạo. Cần phẫu thuật khẩn cấp và kháng sinh.
Đáp số
C · Clostridium perfringens
7.Dược lý học
Đáp số: C · Naloxone may wear off before the opioid does, so breathing can slow again
Vì sao đây là đáp án
Naloxone acts for a shorter time than many opioids, especially long-acting and slow-release ones. Repeated doses or an infusion may be needed.
Đáp số
C · Naloxone may wear off before the opioid does, so breathing can slow again
8.Dược lý học
Đáp số: D · Acute pancreatitis; the drug is stopped and urgent assessment arranged
Vì sao đây là đáp án
Mild nausea is common with GLP-1 agonists, but severe persistent abdominal pain radiating to the back suggests pancreatitis. The drug is stopped and the patient needs urgent assessment, including serum lipase or amylase.
Đáp số
D · Acute pancreatitis; the drug is stopped and urgent assessment arranged
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 26 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
tầm xa: 24–28 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: có thêm nhiễm toan hô hấp
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
1,5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
So sánh
đo được: 46 mmHg → có thêm nhiễm toan hô hấp
Đáp số
có thêm nhiễm toan hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,46 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Công thức Fridericia
QTc = 0,46/∛1,00 = 0,46/1 = 0,46 s
Đáp số
QTc = 0,46 s
Giữa các giới hạn thông thường của nam (khoảng 0,45 s) và nữ (khoảng 0,46 s): ranh giới, tùy tài liệu tham khảo được dùng. (460 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Nhịp tạo nhịp: xung của máy tạo nhịp hiện ra như một gai tạo nhịp thẳng đứng hẹp. Sau gai thất, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), vì xung lan từ điện cực qua cơ tim thay vì qua hệ thống dẫn truyền; với tạo nhịp thất phải, nó thường chủ yếu âm ở chuyển đạo II. Gai trước mỗi sóng P nghĩa là tạo nhịp nhĩ, và máy tạo nhịp hai buồng (AV) cho thấy một gai nhĩ và một sóng P, rồi sau độ trễ AV đã lập trình là một gai thất và một QRS rộng. Bắt giữ nghĩa là sau mỗi gai đều có khử cực. Mất bắt giữ là một gai không có sóng P hay QRS theo sau; mất cảm nhận (các gai bỏ qua nhịp tự nhiên của bệnh nhân) và mất tạo nhịp (không có gai khi đến lúc cần) là các sự cố kinh điển khác.
Năm bước
1. Tần số: 7 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 70 mỗi phút.
2. Nhịp: các gai tạo nhịp đều (cứ 0,80 s một gai), nhưng R–R thì không, vì thiếu QRS sau một số gai.
3. Sóng P: không thấy.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,16 s và rộng sau các gai bắt giữ được; một gai không có QRS theo sau (mất bắt giữ).
Diễn giải
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Đáp số
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Mất bắt giữ: máy tạo nhịp phát xung nhưng tim không đáp ứng. Sách giáo khoa coi đây là tình huống cần báo cáo khẩn, vì bệnh nhân có thể phụ thuộc vào máy tạo nhịp.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 8
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 40/190 = 0,2105
CER = 224/640 = 0,35
Số bệnh nhân cần điều trị
ARR = 0,35 − 0,2105 = 0,1395
NNT = 1/0,1395 = 7,17 → 8
Đáp số
NNT = 8
Điều trị 8 bệnh nhân thì ngăn được khoảng một biến cố.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NPV = 96,1 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.