Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Cấu trúc nào là bó sợi thần kinh chính nối bán cầu đại não trái và phải?
AThể chai
BBao trong
CCuống đại não
DVòm não
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một cầu thủ bóng đá bị đánh vào phía ngoài đầu gối đang trụ. Tổ hợp tổn thương nào được gọi kinh điển là "bộ ba bất hạnh"?
ADây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài và xương bánh chè
BDây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
CDây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau và dây chằng bánh chè
DDây chằng chéo sau, dây chằng bên ngoài và sụn chêm ngoài
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Vì sao đường cong phân ly oxy–hemoglobin có hình chữ S?
AHồng cầu đổi kích thước khi nhận oxy
BOxy hòa tan tốt hơn trong huyết tương ở áp suất riêng phần cao
CHemoglobin chỉ có thể gắn một phân tử oxy
DViệc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
4.Sinh lý học ngườiKhó
Sự thích nghi nào phát triển trong vài ngày đến vài tuần ở độ cao lớn?
AErythropoietin tăng và nhiều hồng cầu hơn
BHematocrit giảm
CThận giữ bicarbonate tăng lên
DThông khí giảm để tiết kiệm oxy
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Nhiều thuốc kháng nấm nhắm vào ergosterol. Vì sao điều này hiệu quả?
ATế bào người dùng ergosterol để tạo năng lượng
BErgosterol có ở màng tế bào nấm nhưng không có ở tế bào người
CErgosterol chỉ có ở virus
DErgosterol là thành phần cấu trúc chính của thành tế bào vi khuẩn
6.Vi sinh vật họcKhó
Cơ chế kháng kháng sinh nào được vi khuẩn sử dụng khi nó bơm thuốc ra khỏi tế bào?
ABất hoạt bằng enzyme
BChỉ giảm hấp thu qua porin
CBiến đổi đích tác dụng
DBơm đẩy (efflux pump)
7.Dược lý họcTrung bình
An Rh-negative mother gives birth to an Rh-positive baby. When is anti-D immunoglobulin usually given?
AAt least two weeks after the birth
BWithin 72 hours after the birth
CIt is not needed if the baby is Rh-positive
DOnly at the start of the next pregnancy
8.Dược lý họcKhó
A teenager took a large overdose of diphenhydramine. He is agitated, hot, flushed and confused, with dry skin, dilated pupils and a full bladder. What is this pattern?
ASerotonin syndrome
BCholinergic toxidrome
COpioid toxidrome
DAnticholinergic toxidrome
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 136 mmol/L, glucose 11,9 mmol/L và urê 8,7 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 136 mmol/Lglucose 11,9 mmol/Lurê 8,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho pH 7,34, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) và HCO₃⁻ 16 mmol/L, với Na⁺ 145 và Cl⁻ 103 mmol/L. Hãy dùng khoảng trống anion và tỉ số delta để nhấp vào cách diễn giải tốt nhất.
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất, nên tâm nhĩ và tâm thất đập với tần số khác nhau. Hãy đo khoảng P–P và tìm tần số nhĩ tính bằng nhịp mỗi phút (phương pháp 1500, số nguyên).
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
tần số nhĩ = bpm
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một nghiên cứu bệnh–chứng so sánh 60 bệnh nhân mắc bệnh (ca bệnh) và 320 người không mắc bệnh (nhóm chứng). Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm đã phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ. Hãy tìm tỷ số chênh OR của phơi nhiễm. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 47b = 154c = 13d = 166
OR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm là 15% mắc một bệnh. Một xét nghiệm có độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 80% cho kết quả dương. Hãy tìm xác suất sau xét nghiệm p′ mắc bệnh theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
trước xét nghiệm 15%Se = 88%Sp = 80%dương
p′ = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thể chai
Vì sao đây là đáp án
Thể chai là mép não lớn nhất, nối các vùng tương ứng của hai bán cầu. Bao trong thì dẫn các sợi chiếu lên và xuống.
Đáp số
A · Thể chai
2.Giải phẫu người
Đáp số: B · Dây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
Vì sao đây là đáp án
Lực vẹo ngoài kèm xoay làm rách dây chằng bên trong (MCL), dây chằng chéo trước (ACL) và sụn chêm trong, vốn bám chắc vào MCL.
Đáp số
B · Dây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
3.Sinh lý học người
Đáp số: D · Việc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
Vì sao đây là đáp án
Hemoglobin cho thấy sự gắn hợp tác: mỗi O₂ đã gắn làm tăng ái lực của các vị trí còn lại, tạo nên đường cong hình chữ S.
Đáp số
D · Việc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
4.Sinh lý học người
Đáp số: A · Erythropoietin tăng và nhiều hồng cầu hơn
Vì sao đây là đáp án
Thiếu oxy kích thích EPO và sản xuất hồng cầu, làm tăng khả năng mang oxy. Tăng thông khí gây nhiễm kiềm, mà thận bù trừ bằng cách thải bicarbonate.
Đáp số
A · Erythropoietin tăng và nhiều hồng cầu hơn
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Ergosterol có ở màng tế bào nấm nhưng không có ở tế bào người
Vì sao đây là đáp án
Màng nấm chứa ergosterol, trong khi màng tế bào người chứa cholesterol. Các azole chặn tổng hợp ergosterol và amphotericin gắn vào ergosterol, nên chúng tác động chọn lọc lên nấm.
Đáp số
B · Ergosterol có ở màng tế bào nấm nhưng không có ở tế bào người
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Bơm đẩy (efflux pump)
Vì sao đây là đáp án
Bơm đẩy chủ động đẩy các kháng sinh như tetracyclin và fluoroquinolon ra ngoài, giữ nồng độ bên trong quá thấp để có tác dụng.
Đáp số
D · Bơm đẩy (efflux pump)
7.Dược lý học
Đáp số: B · Within 72 hours after the birth
Vì sao đây là đáp án
Anti-D is given within 72 hours of birth to an Rh-negative mother of an Rh-positive baby. It is also given after events such as miscarriage or abdominal trauma, and often routinely during pregnancy.
Đáp số
B · Within 72 hours after the birth
8.Dược lý học
Đáp số: D · Anticholinergic toxidrome
Vì sao đây là đáp án
Anticholinergic toxicity causes hyperthermia, dry flushed skin, mydriasis, urinary retention, tachycardia and delirium. Dry skin helps distinguish it from serotonin syndrome and sympathomimetic poisoning, which cause sweating.
Đáp số
D · Anticholinergic toxidrome
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 293 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·136 + 11,9 + 8,7 = 292,6 ≈ 293 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 293 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: nhiễm toan khoảng trống cao thuần túy
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 145 − (103 + 16) = 26
Tỉ số delta
(26 − 12)/(24 − 16) = 1,75
nhiễm toan khoảng trống cao thuần túy
Đáp số
nhiễm toan khoảng trống cao thuần túy
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,512 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Công thức Bazett
QTc = 0,48/√0,88 = 0,48/0,9381 = 0,512 s
Đáp số
QTc = 0,512 s
Trên 0,50 s: kéo dài rõ rệt. (512 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tần số nhĩ = 83 bpm
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Tần số nhĩ
P–P = 18 ô vuông nhỏ = 0,72 s → 1500 ÷ 18 = 83,33 ≈ 83 mỗi phút
Tần số thất
R–R = 28 ô vuông nhỏ = 1,12 s → 1500 ÷ 28 = 53,57 ≈ 54 mỗi phút
Đáp số
tần số nhĩ = 83 bpm
Đáp số
tần số nhĩ = 83 bpm
Block độ III với nhịp thoát bộ nối phức bộ hẹp (thường 40–60 mỗi phút).
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: OR = 3,9
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Odds phơi nhiễm
ca: 47/13 = 3,615
nhóm chứng: 154/166 = 0,9277
Tỷ số chênh
OR = (47·166)/(154·13) = 3,897 ≈ 3,9
Đáp số
OR = 3,9
OR trên 1: phơi nhiễm phổ biến hơn ở các ca bệnh.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: p′ = 43,7 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.