Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Hai vùng nào của cột sống người trưởng thành bình thường có đường cong ưỡn (lõm về phía sau)?
ANgực và cùng
BNgực và thắt lưng
CCổ và ngực
DCổ và thắt lưng
2.Giải phẫu ngườiKhó
Sau phẫu thuật hạch bạch huyết nách, xương bả vai của bệnh nhân nhô ra khỏi thành ngực khi đẩy vào tường. Dây thần kinh nào bị tổn thương?
AThần kinh ngực dài
BThần kinh nách
CThần kinh trên vai
DThần kinh ngực lưng
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Phần lớn carbon dioxide được vận chuyển trong máu ở dạng nào?
AGắn vào sắt của heme
BHòa tan dưới dạng khí CO₂
CDưới dạng ion bicarbonate trong huyết tương
DDưới dạng acid carbonic trong tiểu cầu
4.Sinh lý học ngườiKhó
Sự thích nghi nào phát triển trong vài ngày đến vài tuần ở độ cao lớn?
AHematocrit giảm
BThận giữ bicarbonate tăng lên
CErythropoietin tăng và nhiều hồng cầu hơn
DThông khí giảm để tiết kiệm oxy
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Sinh vật nào là song cầu Gram âm gây một nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục?
ANeisseria gonorrhoeae
BChlamydia trachomatis
CTreponema pallidum
DTrichomonas vaginalis
6.Vi sinh vật họcKhó
Xét nghiệm máu của một nhân viên y tế dương tính với anti-HBs (kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B) và âm tính với HBsAg và anti-HBc. Điều này nhiều khả năng có nghĩa là gì?
AMiễn dịch nhờ tiêm vaccine viêm gan B
BTừng nhiễm tự nhiên và đã khỏi
CNhiễm viêm gan B mạn tính
DĐang nhiễm viêm gan B cấp tính
7.Dược lý họcTrung bình
A woman taking the combined pill should seek care urgently for which symptom?
ASlight nausea in the first few weeks
BA painful, swollen calf or sudden chest pain
CMild breast tenderness in the first month
DLight spotting between periods early on
8.Dược lý họcKhó
Why do infants absorb more of a topical corticosteroid than adults?
ATheir skin contains no blood vessels
BInfants do not absorb topical drugs at all
CThey have more skin area per kilogram and thinner skin
DTheir liver changes the cream into a much stronger form
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 130 mmol/L, glucose 30,9 mmol/L và urê 16,3 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 130 mmol/Lglucose 30,9 mmol/Lurê 16,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Ở mực nước biển, một mẫu khí máu luyện tập lấy khi thở oxy 21% cho PaO₂ 81 mmHg (10,8 kPa) và PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa). Hãy dùng PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 để tìm Gradient A–a.
Hãy đo Khoảng QT trên dải chuyển đạo II này, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QT = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất, nên tâm nhĩ và tâm thất đập với tần số khác nhau. Hãy đo khoảng P–P và tìm tần số nhĩ tính bằng nhịp mỗi phút (phương pháp 1500, số nguyên).
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
tần số nhĩ = bpm
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 980 bệnh nhân nhận điều trị mới và 370 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 268/980chứng: 144/370
NNT =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một phương pháp điều trị giảm nguy cơ biến cố 49% về mặt tương đối (RRR = 49%). Trong một nhóm bệnh nhân, nguy cơ khi không điều trị (CER) là 22% trong năm năm. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT trong năm năm để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
RRR = 49%CER = 22%
NNT =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Cổ và thắt lưng
Vì sao đây là đáp án
Vùng cổ và vùng thắt lưng cong ưỡn (đường cong thứ phát). Vùng ngực và vùng cùng cong gù (đường cong nguyên phát).
Đáp số
D · Cổ và thắt lưng
2.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thần kinh ngực dài
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh ngực dài chi phối cơ răng trước, cơ giữ xương bả vai áp vào thành ngực. Tổn thương gây xương bả vai cánh.
Đáp số
A · Thần kinh ngực dài
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Dưới dạng ion bicarbonate trong huyết tương
Vì sao đây là đáp án
Khoảng 70% CO₂ được vận chuyển dưới dạng bicarbonate. Carbonic anhydrase trong hồng cầu chuyển CO₂ và nước thành acid carbonic, chất này phân ly thành H⁺ và HCO₃⁻.
Đáp số
C · Dưới dạng ion bicarbonate trong huyết tương
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Erythropoietin tăng và nhiều hồng cầu hơn
Vì sao đây là đáp án
Thiếu oxy kích thích EPO và sản xuất hồng cầu, làm tăng khả năng mang oxy. Tăng thông khí gây nhiễm kiềm, mà thận bù trừ bằng cách thải bicarbonate.
Đáp số
C · Erythropoietin tăng và nhiều hồng cầu hơn
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Neisseria gonorrhoeae
Vì sao đây là đáp án
Neisseria gonorrhoeae xuất hiện thành từng cặp cầu khuẩn Gram âm, thường nằm trong bạch cầu trung tính. Treponema là xoắn khuẩn, Chlamydia là vi khuẩn nội bào và Trichomonas là động vật nguyên sinh.
Đáp số
A · Neisseria gonorrhoeae
6.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Miễn dịch nhờ tiêm vaccine viêm gan B
Vì sao đây là đáp án
Vaccine chứa HBsAg, nên người đã tiêm tạo anti-HBs nhưng không có anti-HBc. Nhiễm tự nhiên trước đây cho cả anti-HBs và anti-HBc, còn nhiễm đang diễn ra thì có HBsAg.
Đáp số
A · Miễn dịch nhờ tiêm vaccine viêm gan B
7.Dược lý học
Đáp số: B · A painful, swollen calf or sudden chest pain
Vì sao đây là đáp án
Combined hormonal contraception increases the risk of venous thromboembolism and, rarely, stroke. Leg pain or swelling, chest pain, breathlessness, severe headache or vision changes need urgent assessment.
Đáp số
B · A painful, swollen calf or sudden chest pain
8.Dược lý học
Đáp số: C · They have more skin area per kilogram and thinner skin
Vì sao đây là đáp án
Infants have a high surface area-to-weight ratio and a thinner skin barrier, so topical drugs reach higher systemic levels. Nappies can act as an occlusive dressing and increase absorption further.
Đáp số
C · They have more skin area per kilogram and thinner skin
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 307 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·130 + 30,9 + 16,3 = 307,2 ≈ 307 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 307 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Gradient A–a = 26,23 mmHg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
12,5 ô vuông nhỏ từ đầu QRS đến cuối sóng T
Chuyển đổi
QT = 12,5 × 0,04 s = 0,5 s
Đáp số
QT = 0,5 s
Quy tắc sơ bộ: ở nhịp tim bình thường, QT phải nhỏ hơn một nửa khoảng R–R (ở đây R–R = 1,04 s).
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tần số nhĩ = 65 bpm
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Tần số nhĩ
P–P = 23 ô vuông nhỏ = 0,92 s → 1500 ÷ 23 = 65,22 ≈ 65 mỗi phút
Tần số thất
4 phức bộ QRS trong 6 s × 10 = 40 mỗi phút
Đáp số
tần số nhĩ = 65 bpm
Đáp số
tần số nhĩ = 65 bpm
Độ II type II: 3 sóng P cho mỗi 2 phức bộ QRS, với PR không đổi.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 9
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 268/980 = 0,2735
CER = 144/370 = 0,3892
Số bệnh nhân cần điều trị
ARR = 0,3892 − 0,2735 = 0,1157
NNT = 1/0,1157 = 8,642 → 9
Đáp số
NNT = 9
Điều trị 9 bệnh nhân thì ngăn được khoảng một biến cố.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 10
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,22·0,49 = 0,1078
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/0,1078 = 9,276 → 10
Đáp số
NNT = 10
Cùng một hiệu quả tương đối cho NNT nhỏ hơn khi nguy cơ nền cao hơn.