Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Dây thần kinh sọ nào điều khiển phần lớn các cơ biểu cảm khuôn mặt?
ADây thần kinh vận nhãn (III)
BDây thần kinh mặt (VII)
CDây thần kinh sinh ba (V)
DDây thần kinh hạ thiệt (XII)
2.Giải phẫu ngườiKhó
Tổn thương thần kinh mác chung ở cổ xương mác thường gây ra:
AKhông thể gập gối
BBàn chân rủ
CMất cảm giác ở lòng bàn chân
DYếu động tác dạng hông
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Khoảng pH bình thường của máu động mạch là bao nhiêu?
A7,35 đến 7,45
B6,80 đến 7,00
C7,00 đến 7,20
D7,50 đến 7,65
4.Sinh lý học ngườiKhó
Trong hệ renin–angiotensin–aldosterone, angiotensin I chủ yếu được chuyển thành angiotensin II ở đâu?
AỞ vỏ thượng thận
BỞ các tế bào cận cầu thận của thận
CỞ gan
DỞ phổi
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Toxoplasma gondii là nguy cơ trong thai kỳ. Lời khuyên nào làm giảm phơi nhiễm?
ATránh hồ bơi và mọi khu vực tắm công cộng khác
BTránh tiếp xúc với chó
CTránh dọn khay vệ sinh của mèo và tránh thịt chưa nấu chín
DTránh mọi loại trái cây và rau
6.Vi sinh vật họcKhó
Thí nghiệm bình cổ cong (cổ thiên nga) của Pasteur chứng minh điều gì?
AVi sinh vật cần ánh sáng để phát triển
BĐun sôi không thể giết vi sinh vật
CBản thân không khí sinh ra vi sinh vật
DVi sinh vật đến từ các vi sinh vật khác, không phải từ sự tự sinh
7.Dược lý họcTrung bình
An adult patient is due to receive digoxin. The apical pulse, counted for a full minute, is 52 beats per minute. What should the nurse do?
AWithhold the dose and notify the prescriber
BGive the dose with food to slow absorption
CGive half the dose and document the pulse
DGive the dose and recheck the pulse in one hour
8.Dược lý họcKhó
A patient with severe liver cirrhosis takes oral propranolol, a drug with a high first-pass metabolism. What effect is expected?
AThe first-pass effect increases, so the drug becomes inactive
BMore drug reaches the circulation, so a lower dose may be needed
CLess drug is absorbed from the gut, so a higher dose is needed
DThe drug is excreted faster by the kidney, so it works for a shorter time
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 8 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan hô hấp: pH 7,17, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Hãy dùng các quy tắc ‘HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (cấp) hoặc 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (mạn)’ để phân loại. Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,17PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1cấp
2mạn
3cấp trên nền mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy phiên giải dải chuyển đạo II này bằng năm bước theo thứ tự: tần số, nhịp, sóng P, khoảng PR, thời gian QRS. Bạn tìm thấy dấu hiệu bất thường đầu tiên ở bước nào? Nhấp vào bước đó.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1tỉ lệ
2nhịp
3sóng P
4Khoảng PR
5Thời gian QRS
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 280 bệnh nhân nhận điều trị mới và 370 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có một tác dụng phụ. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị để gây hại NNH: phải điều trị bao nhiêu bệnh nhân thì có thêm một bệnh nhân bị tác dụng phụ? Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 34/280chứng: 22/370
NNH =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm là 60% mắc một bệnh. Một xét nghiệm có độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 67% cho kết quả dương. Hãy tìm xác suất sau xét nghiệm p′ mắc bệnh theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
trước xét nghiệm 60%Se = 63%Sp = 67%dương
p′ = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Dây thần kinh mặt (VII)
Vì sao đây là đáp án
Dây thần kinh mặt (dây sọ VII) chi phối các cơ biểu cảm khuôn mặt. Tổn thương gây liệt mặt, như trong liệt Bell.
Đáp số
B · Dây thần kinh mặt (VII)
2.Giải phẫu người
Đáp số: B · Bàn chân rủ
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh mác chung chi phối các cơ gập mu chân và cơ vẹo ngoài. Tổn thương ở cổ xương mác gây bàn chân rủ và dáng đi nhấc cao chân. Lòng bàn chân do thần kinh chày chi phối.
Đáp số
B · Bàn chân rủ
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · 7,35 đến 7,45
Vì sao đây là đáp án
pH động mạch bình thường là 7,35–7,45. Dưới 7,35 là nhiễm toan máu và trên 7,45 là nhiễm kiềm máu.
Đáp số
A · 7,35 đến 7,45
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Ở phổi
Vì sao đây là đáp án
Renin (thận) cắt angiotensinogen (gan) thành angiotensin I, chất mà ACE, chủ yếu trên nội mô mao mạch phổi, chuyển thành angiotensin II.
Đáp số
D · Ở phổi
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Tránh dọn khay vệ sinh của mèo và tránh thịt chưa nấu chín
Vì sao đây là đáp án
Noãn nang Toxoplasma được thải qua phân mèo và nang có trong thịt chưa nấu chín. Nhiễm trùng trong thai kỳ có thể gây tổn hại não và mắt thai nhi.
Đáp số
C · Tránh dọn khay vệ sinh của mèo và tránh thịt chưa nấu chín
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Vi sinh vật đến từ các vi sinh vật khác, không phải từ sự tự sinh
Vì sao đây là đáp án
Nước dùng đun sôi trong bình có cổ cong vẫn vô trùng vì bụi và vi sinh vật bị giữ lại ở chỗ cong. Khi cổ bình bị bẻ gãy, vi sinh vật xâm nhập và phát triển, bác bỏ thuyết tự sinh.
Đáp số
D · Vi sinh vật đến từ các vi sinh vật khác, không phải từ sự tự sinh
7.Dược lý học
Đáp số: A · Withhold the dose and notify the prescriber
Vì sao đây là đáp án
Digoxin is usually withheld in adults if the apical pulse is below 60 per minute, and the prescriber is informed. Bradycardia may be an early sign of toxicity.
Đáp số
A · Withhold the dose and notify the prescriber
8.Dược lý học
Đáp số: B · More drug reaches the circulation, so a lower dose may be needed
Vì sao đây là đáp án
In cirrhosis, less of the oral dose is removed by the liver on its first pass, partly because blood bypasses the liver through shunts. Bioavailability and plasma levels rise, so doses of such drugs often need to be reduced.
Đáp số
B · More drug reaches the circulation, so a lower dose may be needed
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 20 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
tầm xa: 18–22 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: cấp
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
HCO₃⁻ dự kiến
cấp: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
mạn: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
So sánh
đo được: 28 mmol/L → cấp
Đáp số
cấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,387 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Công thức Bazett
QTc = 0,30/√0,60 = 0,30/0,7746 = 0,387 s
Đáp số
QTc = 0,387 s
Trong giới hạn thông thường (khoảng 0,45 s cho nam, 0,46 s cho nữ). (387 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: sóng P
Năm bước cho mọi dải điện tim: 1. tần số (phương pháp 300 hoặc 1500, hoặc phương pháp 6 giây nếu không đều); 2. nhịp: các khoảng R–R có bằng nhau không; 3. sóng P: có mặt, dương ở chuyển đạo II, một sóng trước mỗi QRS và giống hệt nhau; 4. khoảng PR: 0,12–0,20 s và không đổi; 5. thời gian QRS: dưới 0,12 s. Chỉ sau năm bước mới gọi tên nhịp. Nhịp xoang bình thường đạt cả năm bước: 60–100/min, đều, sóng P dương trước mỗi QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS dưới 0,12 s.
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 34/280 = 0,1214
CER = 22/370 = 0,05946
Số bệnh nhân cần điều trị để gây hại
ARI = 0,1214 − 0,05946 = 0,06197
NNH = 1/0,06197 = 16,14 → 17
Đáp số
NNH = 17
Cứ khoảng 17 bệnh nhân được điều trị thì có một người bị tác dụng phụ do điều trị.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: p′ = 74,1 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.