Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Dây thần kinh sọ nào điều khiển phần lớn các cơ biểu cảm khuôn mặt?
ADây thần kinh hạ thiệt (XII)
BDây thần kinh sinh ba (V)
CDây thần kinh mặt (VII)
DDây thần kinh vận nhãn (III)
2.Giải phẫu ngườiKhó
Khi bệnh nhân chỉ đứng trên chân phải, bên trái của khung chậu bị tụt xuống (dấu hiệu Trendelenburg dương tính). Dây thần kinh nào nhiều khả năng bị tổn thương nhất?
AThần kinh mông dưới bên phải
BThần kinh đùi bên phải
CThần kinh mông trên bên trái
DThần kinh mông trên bên phải
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Máy tạo nhịp tự nhiên của tim nằm ở đâu?
ANút xoang nhĩ
BSợi Purkinje
CBó His
DNút nhĩ thất
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao nhiễm toan ceton thường phát triển ở đái tháo đường típ 1 không điều trị nhưng hiếm gặp ở típ 2?
ACeton chỉ được tạo ra ở trẻ em
BNgay cả nồng độ insulin thấp cũng ức chế phân giải mỡ và tạo ceton
CNgười bệnh típ 2 hoàn toàn không tạo được ceton
DNgười bệnh típ 1 có nhiều thụ thể glucagon hơn
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Nội độc tố (endotoxin) là gì?
AMột độc tố protein do vi khuẩn Gram dương tiết ra vào mô xung quanh
BLipopolysaccharide ở màng ngoài của vi khuẩn Gram âm
CMột độc tố chỉ được tạo ra bên trong tế bào người
DMột độc tố do nấm tạo ra trong các tòa nhà ẩm thấp
6.Vi sinh vật họcKhó
Một ống thông tiểu đã bị vi khuẩn định cư trong màng sinh học (biofilm). Vì sao thường thay ống thông thay vì chỉ cho kháng sinh?
AMàng sinh học chỉ chứa virus, nên kháng sinh không có tác dụng
BKháng sinh làm hỏng vật liệu ống thông
CVi khuẩn màng sinh học không thể gây bệnh
DVi khuẩn trong màng sinh học được bảo vệ và khó bị kháng sinh tiêu diệt hơn nhiều
7.Dược lý họcTrung bình
A patient receiving chemotherapy has a very low neutrophil count and is going home. Which teaching is most important?
AReport a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
BTake paracetamol regularly so that fevers do not show
CExercise in crowded gyms to build strength
DEat plenty of raw shellfish to boost protein
8.Dược lý họcKhó
A man taking spironolactone for heart failure develops painful breast enlargement. Which change may be considered?
ASwitching to potassium chloride tablets
BDoubling the spironolactone dose to overcome the side effect
CAdding testosterone injections
DSwitching to eplerenone, which has fewer anti-androgen effects
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 8 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 33 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ I
2nhịp xoang bình thường
3nhịp bộ nối
4nhịp chậm xoang
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp nhanh trên thất (SVT)
2cuồng nhĩ, dẫn truyền 2:1
3xoắn đỉnh
4rung thất
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 360 bệnh nhân nhận điều trị mới và 580 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm giảm nguy cơ tương đối RRR theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
điều trị: 76/360chứng: 203/580
RRR = %
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 93%. Độ lưu hành của bệnh là 20%. Có bao nhiêu người mắc bệnh bị xét nghiệm bỏ sót (âm tính giả, FN)?
N = 10 000p = 20%Se = 93%Sp = 93%
FN =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: C · Dây thần kinh mặt (VII)
Vì sao đây là đáp án
Dây thần kinh mặt (dây sọ VII) chi phối các cơ biểu cảm khuôn mặt. Tổn thương gây liệt mặt, như trong liệt Bell.
Đáp số
C · Dây thần kinh mặt (VII)
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Thần kinh mông trên bên phải
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh mông trên chi phối cơ mông nhỡ và cơ mông bé. Nếu các cơ này ở chân đứng (bên phải) yếu, khung chậu sẽ võng xuống ở bên đối diện không được nâng đỡ.
Đáp số
D · Thần kinh mông trên bên phải
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Nút xoang nhĩ
Vì sao đây là đáp án
Nút xoang nhĩ tự khử cực với tần số nhanh nhất và đặt nhịp cho tim. Nút nhĩ thất làm chậm xung trước khi lan xuống tâm thất.
Đáp số
A · Nút xoang nhĩ
4.Sinh lý học người
Đáp số: B · Ngay cả nồng độ insulin thấp cũng ức chế phân giải mỡ và tạo ceton
Vì sao đây là đáp án
Insulin ức chế mạnh sự phân giải mỡ và sản xuất ceton ở gan. Ở típ 1 gần như không có insulin, nên acid béo tràn vào gan và ceton tích tụ.
Đáp số
B · Ngay cả nồng độ insulin thấp cũng ức chế phân giải mỡ và tạo ceton
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Lipopolysaccharide ở màng ngoài của vi khuẩn Gram âm
Vì sao đây là đáp án
Nội độc tố là lipid A của lipopolysaccharide. Nó gây ra các đáp ứng miễn dịch mạnh với sốt và, với lượng lớn, gây sốc nhiễm khuẩn.
Đáp số
B · Lipopolysaccharide ở màng ngoài của vi khuẩn Gram âm
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Vi khuẩn trong màng sinh học được bảo vệ và khó bị kháng sinh tiêu diệt hơn nhiều
Vì sao đây là đáp án
Trong màng sinh học, vi khuẩn sống trong chất nền bảo vệ, phát triển chậm và có thể chịu được nồng độ kháng sinh cao. Tháo bỏ thiết bị là loại bỏ nguồn nhiễm trùng.
Đáp số
D · Vi khuẩn trong màng sinh học được bảo vệ và khó bị kháng sinh tiêu diệt hơn nhiều
7.Dược lý học
Đáp số: A · Report a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
Vì sao đây là đáp án
Neutropenic patients may have few signs of infection other than fever, and sepsis can develop quickly. A fever needs urgent assessment; good hand hygiene and avoiding sick contacts are also taught.
Đáp số
A · Report a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
8.Dược lý học
Đáp số: D · Switching to eplerenone, which has fewer anti-androgen effects
Vì sao đây là đáp án
Spironolactone has anti-androgenic and progestogenic effects that can cause gynaecomastia. Eplerenone is a more selective mineralocorticoid antagonist with a much lower risk of this effect.
Đáp số
D · Switching to eplerenone, which has fewer anti-androgen effects
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 20 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
tầm xa: 18–22 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 44,1 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·33 + 21 = 44,1 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 44,1 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp xoang bình thường
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
3. Sóng P: dương, một sóng trước mỗi QRS, giống hệt nhau.
4. Khoảng PR: 0,16 s, không đổi, trong khoảng 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
nhịp xoang bình thường
Đáp số
nhịp xoang bình thường
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: xoắn đỉnh
Thêm các nhịp thất: xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng, thường 150–250/phút, trong đó các phức bộ rộng thay đổi chiều cao và xoắn quanh đường nền, hướng lên vài nhịp rồi hướng xuống. Sách giáo khoa liên hệ nó với khoảng QT kéo dài, và magnesium sulfate là thuốc mà các hướng dẫn hồi sức nêu cho tình trạng này. Nhịp tự thất là nhịp thoát thất: đều, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), không có sóng P, ở 20–40/phút (nhịp tự thất tăng tốc chạy ở 40–100/phút). Nhịp nhanh thất đơn dạng có các phức bộ rộng giống hệt nhau ở trên 100/phút. Rung thất hỗn loạn, không có phức bộ lặp lại nào.
Năm bước
1. Tần số: rất nhanh, các phức bộ cách nhau khoảng 6 ô vuông nhỏ (khoảng 250 mỗi phút).
2. Nhịp: nhanh và gần như đều, nhưng chiều cao và hướng của các phức bộ thay đổi theo kiểu hình thoi lặp lại.
3. Sóng P: không xác định được.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: rộng và đa dạng; các phức bộ xoắn quanh đường nền, hướng lên vài nhịp rồi hướng xuống.
Diễn giải
xoắn đỉnh
Đáp số
xoắn đỉnh
Xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng liên quan đến khoảng QT kéo dài. Đây chỉ là bài luyện nhận dạng.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: RRR = 39,7 %
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 76/360 = 0,2111
CER = 203/580 = 0,35
Giảm nguy cơ tương đối
ARR = 0,35 − 0,2111 = 0,1389
RRR = 0,1389/0,35 = 0,3968 ≈ 39,7%
Đáp số
RRR = 39,7%
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: FN = 140
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.