Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Cấu trúc nào nối tai giữa với họng mũi?
AỐng tai ngoài
BVòi tai (vòi Eustachius)
CỐng ốc tai
DỐng lệ mũi
2.Giải phẫu ngườiKhó
Khi bệnh nhân chỉ đứng trên chân phải, bên trái của khung chậu bị tụt xuống (dấu hiệu Trendelenburg dương tính). Dây thần kinh nào nhiều khả năng bị tổn thương nhất?
AThần kinh mông dưới bên phải
BThần kinh đùi bên phải
CThần kinh mông trên bên trái
DThần kinh mông trên bên phải
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Hormone nào làm tăng tái hấp thu nước ở ống góp của thận?
AHormone chống bài niệu (ADH)
BPeptide lợi niệu natri nhĩ
CAldosterone
DHormone cận giáp
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao thợ lặn sâu có nguy cơ bệnh giảm áp khi nổi lên nhanh?
ACarbon dioxide không thể rời phổi đủ nhanh
BOxy trở nên độc ở bề mặt
CPhổi xẹp khi áp suất giảm
DNitơ hòa tan ở áp suất cao tạo bọt khi áp suất giảm
5.Vi sinh vật họcTrung bình
MRSA kháng methicillin vì có:
AMột vỏ nang polysaccharide chặn sự xâm nhập của mọi kháng sinh beta-lactam
BHoàn toàn không có thành tế bào
CMột bơm đẩy thuốc cho mọi loại kháng sinh
DProtein gắn penicillin bị biến đổi (PBP2a)
6.Vi sinh vật họcKhó
Thí nghiệm bình cổ cong (cổ thiên nga) của Pasteur chứng minh điều gì?
AVi sinh vật đến từ các vi sinh vật khác, không phải từ sự tự sinh
BVi sinh vật cần ánh sáng để phát triển
CBản thân không khí sinh ra vi sinh vật
DĐun sôi không thể giết vi sinh vật
7.Dược lý họcTrung bình
Tác dụng bất lợi nghiêm trọng nhưng hiếm gặp nào của statin mà người bệnh nên báo ngay?
AHo khan
BĐau hoặc yếu cơ không rõ nguyên nhân
CPhù mắt cá chân
DVị kim loại trong miệng
8.Dược lý họcKhó
Why is vincristine labelled "for intravenous use only – fatal if given by other routes"?
AOral vincristine causes immediate anaphylaxis
BIntramuscular injection causes severe and prolonged hypoglycaemia
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 10 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Ở mực nước biển, một mẫu khí máu luyện tập lấy khi thở oxy 50% cho PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) và PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa). Hãy dùng PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 để tìm Gradient A–a.
Dải chuyển đạo II này cho thấy cuồng nhĩ. Hãy đo khoảng giữa các sóng cuồng và tìm tần số nhĩ tính bằng nhịp mỗi phút.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
tần số nhĩ = bpm
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
2nhịp chậm xoang
3nhịp bộ nối
4vô tâm thu
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một nghiên cứu đoàn hệ, các nhóm người được theo dõi trong những khoảng thời gian khác nhau (xem bảng: số người và số năm theo dõi của mỗi nhóm). Trong quá trình theo dõi, có 15 ca mới xảy ra. Hãy tìm tỷ suất mới mắc IR trên 1000 người-năm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
60 × 4 năm90 × 1,5 năm15 ca mới
IR = trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 92%. Độ lưu hành của bệnh là 5%. Dự kiến có tổng cộng bao nhiêu kết quả dương tính n₊?
N = 10 000p = 5%Se = 70%Sp = 92%
n₊ =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Vòi tai (vòi Eustachius)
Vì sao đây là đáp án
Vòi tai cân bằng áp suất không khí hai bên màng nhĩ. Ở trẻ em nó ngắn và nằm ngang hơn, điều này thuận lợi cho nhiễm trùng tai giữa.
Đáp số
B · Vòi tai (vòi Eustachius)
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Thần kinh mông trên bên phải
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh mông trên chi phối cơ mông nhỡ và cơ mông bé. Nếu các cơ này ở chân đứng (bên phải) yếu, khung chậu sẽ võng xuống ở bên đối diện không được nâng đỡ.
Đáp số
D · Thần kinh mông trên bên phải
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Hormone chống bài niệu (ADH)
Vì sao đây là đáp án
ADH (vasopressin) từ thùy sau tuyến yên gắn các kênh aquaporin-2, làm ống góp thấm nước và cô đặc nước tiểu.
Đáp số
A · Hormone chống bài niệu (ADH)
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Nitơ hòa tan ở áp suất cao tạo bọt khi áp suất giảm
Vì sao đây là đáp án
Ở độ sâu, nhiều nitơ hòa tan trong mô hơn. Nếu áp suất giảm quá nhanh, nó thoát khỏi dung dịch thành bọt trong mô và máu, gây ra "bệnh bends".
Đáp số
D · Nitơ hòa tan ở áp suất cao tạo bọt khi áp suất giảm
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Protein gắn penicillin bị biến đổi (PBP2a)
Vì sao đây là đáp án
Gen mecA mã hóa PBP2a, protein có ái lực thấp với beta-lactam, nên vi khuẩn vẫn có thể tiếp tục xây dựng thành tế bào bất chấp methicillin.
Đáp số
D · Protein gắn penicillin bị biến đổi (PBP2a)
6.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Vi sinh vật đến từ các vi sinh vật khác, không phải từ sự tự sinh
Vì sao đây là đáp án
Nước dùng đun sôi trong bình có cổ cong vẫn vô trùng vì bụi và vi sinh vật bị giữ lại ở chỗ cong. Khi cổ bình bị bẻ gãy, vi sinh vật xâm nhập và phát triển, bác bỏ thuyết tự sinh.
Đáp số
A · Vi sinh vật đến từ các vi sinh vật khác, không phải từ sự tự sinh
7.Dược lý học
Đáp số: B · Đau hoặc yếu cơ không rõ nguyên nhân
Vì sao đây là đáp án
Statin có thể gây bệnh cơ, hiếm khi tiến triển thành tiêu cơ vân kèm tổn thương thận. Đau cơ không rõ nguyên nhân cần được kiểm tra, ví dụ bằng xét nghiệm creatine kinase.
Vincristine given intrathecally causes ascending paralysis and death. To prevent this, it is usually given in a small IV bag rather than a syringe and kept separate from intrathecal drugs.
Đáp số
C · Accidental intrathecal injection causes fatal ascending neurotoxicity
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 23 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
tầm xa: 21–25 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Gradient A–a = 223,5 mmHg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Oxy phế nang
PAO₂ = 0,5·713 − 48/0,8 = 356,5 − 60 = 296,5 mmHg
Gradient
A–a = 296,5 − 73 = 223,5 mmHg
Đáp số
Gradient A–a = 223,5 mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tần số nhĩ = 300 bpm
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Sóng cuồng
F–F = 5 ô vuông nhỏ = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 mỗi phút
Phức bộ QRS
R–R = 10 ô vuông nhỏ = 0,40 s → 1500 ÷ 10 = 150 mỗi phút
tỷ lệ dẫn truyền = 300 ÷ 150 = 2:1
Đáp số
tần số nhĩ = 300 bpm
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: vô tâm thu
Nhịp thất: nhịp nhanh thất là một chuỗi từ ba phức bộ rộng liên tiếp trở lên (từ 0,12 s trở lên) với tần số trên 100/min, thường 150–250/min, đều, không có sóng P liên quan. Rung thất là dạng sóng hỗn loạn, không đều, không xác định được sóng P, phức bộ QRS hay sóng T và không đếm được tần số. Vô tâm thu là đường gần như phẳng không có hoạt động thất; đường phẳng luôn phải được xác nhận bằng cách kiểm tra bệnh nhân, các điện cực, độ khuếch đại và một chuyển đạo thứ hai. Trong các hướng dẫn hồi sức, rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch là các nhịp có thể sốc điện còn vô tâm thu thì không.
Năm bước
1. Tần số: không đếm được tần số thất.
2. Nhịp: không có; gần như một đường phẳng.
3. Sóng P: không xác định được.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: không có phức bộ QRS.
Diễn giải
vô tâm thu
Đáp số
vô tâm thu
Đường phẳng luôn phải được kiểm tra: nhìn bệnh nhân, các điện cực và độ khuếch đại, và xem một chuyển đạo thứ hai, vì điện cực lỏng hoặc rung thất sóng nhỏ có thể trông giống vô tâm thu.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: IR = 40 trên 1000 người-năm
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Người-năm
PY = 60·4 + 90·1,5 = 375
Tỷ suất mới mắc
IR = 15/375·1000 = 40 trên 1000 người-năm
Đáp số
IR = 40 trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: n₊ = 1110
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Có bệnh và không có bệnh
10 000·0,05 = 500
10 000 − 500 = 9500
Tất cả kết quả dương tính
TP = 500·0,7 = 350
FP = 9500·0,08 = 760
n₊ = 350 + 760 = 1110
Đáp số
n₊ = 1110
Trong 1110 ca dương tính chỉ có 350 người mắc bệnh (PPV 31,5%).