Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Mạch máu nào mang máu giàu oxy từ phổi về tim?
AĐộng mạch phế quản
BTĩnh mạch phổi
CTĩnh mạch chủ
DĐộng mạch phổi
2.Giải phẫu ngườiKhó
Trong tam giác đùi, thứ tự của các cấu trúc chính từ ngoài vào trong là gì?
AThần kinh đùi, tĩnh mạch đùi, động mạch đùi
BTĩnh mạch đùi, động mạch đùi, thần kinh đùi
CThần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
DĐộng mạch đùi, thần kinh đùi, tĩnh mạch đùi
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Albumin huyết tương thấp, như trong bệnh gan nặng, gây phù chủ yếu vì:
ADẫn lưu bạch huyết tăng
BÁp suất keo huyết tương giảm
CMao mạch trở nên không thấm
DÁp suất thủy tĩnh mao mạch giảm
4.Sinh lý học ngườiKhó
Sau nhiều ngày nôn dai dẳng dịch dạ dày, rối loạn acid–base nào nhiều khả năng nhất?
ANhiễm kiềm chuyển hóa
BNhiễm kiềm hô hấp
CNhiễm toan chuyển hóa
DNhiễm toan hô hấp
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Kháng thể trong sữa mẹ mang lại loại miễn dịch nào?
AMiễn dịch thụ động tự nhiên
BMiễn dịch thụ động nhân tạo
CMiễn dịch chủ động nhân tạo
DMiễn dịch chủ động tự nhiên
6.Vi sinh vật họcKhó
Trên thạch MacConkey, các khuẩn lạc màu hồng mọc lên từ mẫu nước tiểu. Điều này cho biết gì?
ASinh vật là cầu khuẩn Gram dương
BSinh vật là nấm
CSinh vật không lên men lactose, nên có thể là Salmonella
DSinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
7.Dược lý họcTrung bình
A patient given haloperidol develops a sudden painful twisting of the neck and the eyes roll upward. Which drug is usually given?
AA second dose of haloperidol
BDantrolene by mouth to relax the twisted neck muscles
CAn anticholinergic such as benzatropine (benztropine)
DNaloxone
8.Dược lý họcKhó
Một người bệnh bị phản ứng phản vệ với liều amoxicillin đầu tiên. Theo hệ thống phân loại A/B thông dụng, phản ứng bất lợi này được phân loại thế nào?
ATíp B, vì không thể dự đoán và không liên quan đến tác dụng bình thường của thuốc
BTíp B, vì chỉ xảy ra sau khi dùng lâu dài
CTíp A, vì liều quá cao
DTíp A, vì phụ thuộc liều và có thể dự đoán từ dược lý của thuốc
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 16 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa: pH 7,24, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Hãy so sánh PaCO₂ đo được với công thức Winter. Hãy nhấp vào cách diễn giải của bạn.
pH 7,24PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1bù trừ phù hợp
2có thêm nhiễm toan hô hấp
3có thêm nhiễm kiềm hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp xoang bình thường
2nhịp nhanh xoang
3nhịp bộ nối
4block nhĩ thất độ I
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Một bệnh nhân không sờ thấy mạch có nhịp có tổ chức này trên màn hình (hoạt động điện vô mạch). Hướng dẫn hồi sức người lớn nêu phương pháp điều trị nào cho tình trạng này? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1sốc điện khử rung ngay lập tức
2CPR (nhịp không sốc điện được)
3sốc điện chuyển nhịp đồng bộ
4tạo nhịp qua da
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một nghiên cứu đoàn hệ, người có phơi nhiễm đóng góp 3400 người-năm với 14 ca mới, và người không phơi nhiễm đóng góp 4900 người-năm với 39 ca mới. Hãy tìm tỷ số tỷ suất mới mắc IRR (có phơi nhiễm so với không phơi nhiễm). Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
có phơi nhiễm: 14/3400 PYkhông phơi nhiễm: 39/4900 PY
IRR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 83%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 10%. Hãy tìm giá trị tiên đoán dương PPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 97%Sp = 83%p = 10%
PPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Tĩnh mạch phổi
Vì sao đây là đáp án
Bốn tĩnh mạch phổi dẫn máu giàu oxy vào tâm nhĩ trái. Chúng là ngoại lệ chính của quy tắc rằng tĩnh mạch mang máu nghèo oxy.
Đáp số
B · Tĩnh mạch phổi
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
Vì sao đây là đáp án
Từ ngoài vào trong: thần kinh, động mạch, tĩnh mạch, rồi khoảng trống và mạch bạch huyết (NAVEL). Vì vậy mạch đập của động mạch đùi nằm giữa thần kinh và tĩnh mạch.
Đáp số
C · Thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Áp suất keo huyết tương giảm
Vì sao đây là đáp án
Albumin tạo ra phần lớn áp suất keo huyết tương, kéo dịch trở lại mao mạch. Khi albumin giảm, nhiều dịch ở lại trong mô hơn.
Đáp số
B · Áp suất keo huyết tương giảm
4.Sinh lý học người
Đáp số: A · Nhiễm kiềm chuyển hóa
Vì sao đây là đáp án
Nôn làm mất HCl, và sự tiết acid của dạ dày để lại bicarbonate trong máu. Mất thể tích và kali thấp góp phần duy trì nhiễm kiềm.
Đáp số
A · Nhiễm kiềm chuyển hóa
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Miễn dịch thụ động tự nhiên
Vì sao đây là đáp án
Các kháng thể (chủ yếu là IgA) truyền qua sữa mẹ mang lại miễn dịch thụ động có được một cách tự nhiên. Miễn dịch này tồn tại ngắn vì không hình thành tế bào nhớ.
Đáp số
A · Miễn dịch thụ động tự nhiên
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Sinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
Vì sao đây là đáp án
Thạch MacConkey chứa muối mật và tím tinh thể ức chế vi khuẩn Gram dương (chọn lọc) cùng lactose với chất chỉ thị pH (phân biệt). Vi khuẩn lên men lactose như E. coli tạo acid và chuyển màu hồng.
Đáp số
D · Sinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
7.Dược lý học
Đáp số: C · An anticholinergic such as benzatropine (benztropine)
Vì sao đây là đáp án
Acute dystonia is caused by dopamine blockade, which leaves acetylcholine activity relatively high. An IM or IV anticholinergic usually relieves it within minutes.
Đáp số
C · An anticholinergic such as benzatropine (benztropine)
8.Dược lý học
Đáp số: A · Típ B, vì không thể dự đoán và không liên quan đến tác dụng bình thường của thuốc
Vì sao đây là đáp án
Phản ứng típ A (tăng cường) có thể dự đoán từ dược lý của thuốc và phụ thuộc liều. Phản ứng típ B (kỳ lạ), như dị ứng qua trung gian miễn dịch, không phụ thuộc liều và khó dự đoán.
Đáp số
A · Típ B, vì không thể dự đoán và không liên quan đến tác dụng bình thường của thuốc
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 32 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
tầm xa: 30–34 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: có thêm nhiễm toan hô hấp
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
So sánh
đo được: 39 mmHg → có thêm nhiễm toan hô hấp
Đáp số
có thêm nhiễm toan hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: block nhĩ thất độ I
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
3. Sóng P: dương, một sóng trước mỗi QRS, giống hệt nhau.
4. Khoảng PR: 0,36 s, không đổi, dài hơn 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
block nhĩ thất độ I
Đáp số
block nhĩ thất độ I
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: CPR (nhịp không sốc điện được)
Hoạt động điện vô mạch (PEA): không thể thấy PEA trên dải điện tâm đồ. Màn hình cho thấy hoạt động điện có tổ chức (một nhịp không phải VF, VT hay vô tâm thu) nhưng bệnh nhân không có mạch sờ được, nên phải nhận biết bằng cách kiểm tra bệnh nhân. Trong các hướng dẫn hồi sức người lớn, PEA và vô tâm thu là các nhịp ngừng tim không sốc điện được: ép tim chất lượng cao, epinephrine càng sớm càng tốt và tìm các nguyên nhân có thể đảo ngược (Hs và Ts, như giảm thể tích máu, thiếu oxy, tràn khí màng phổi áp lực và chèn ép tim). VF và VT vô mạch là các nhịp có thể sốc điện.
3. Sóng P: dương, một sóng trước mỗi QRS, giống hệt nhau.
4. Khoảng PR: 0,20 s, không đổi, trong khoảng 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
nhịp chậm xoang
Bệnh nhân cho thấy gì
không có mạch dù có hoạt động điện có tổ chức: hoạt động điện vô mạch (PEA), một nhịp ngừng tim không sốc điện được
Đáp số
CPR (nhịp không sốc điện được)
Đáp số
CPR (nhịp không sốc điện được)
PEA được nhận biết tại giường bệnh, không bao giờ chỉ từ dải điện tâm đồ. Đây là bài luyện thi, không phải hướng dẫn lâm sàng.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: IRR = 0,52
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ suất mới mắc
có phơi nhiễm: 14/3400 = 4,118 trên 1000 người-năm
không phơi nhiễm: 39/4900 = 7,959 trên 1000 người-năm
Tỷ số tỷ suất
IRR = 4,118/7,959 = 0,5173 ≈ 0,52
Đáp số
IRR = 0,52
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: PPV = 38,8 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Dương tính thật và giả (trên mỗi người)
Se·p = 0,97·0,1 = 0,097
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,17·0,9 = 0,153
Giá trị tiên đoán dương
PPV = 0,097/(0,097 + 0,153) = 0,388 = 38,8%
Đáp số
PPV = 38,8%
Độ lưu hành càng thấp thì PPV của cùng một xét nghiệm càng thấp.