Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Sự thụ tinh thường xảy ra nhiều nhất ở đâu?
AThân tử cung
BBóng của vòi tử cung
CBuồng trứng
DCổ tử cung
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn ở L4–L5 gây mất cảm giác vùng yên ngựa, bí tiểu và yếu hai chân. Cấu trúc nào bị chèn ép?
ATủy sống ngực
BThần kinh đùi
CThần kinh hông ở mông
DĐuôi ngựa
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Các thụ thể nào đáp ứng chủ yếu với sự giảm oxy động mạch?
AThụ thể căng ở phổi
BThụ thể hóa học ngoại biên ở tiểu thể cảnh và tiểu thể chủ
CThụ thể áp lực ở xoang cảnh
DThụ thể hóa học trung ương ở hành não
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao nhiễm toan ceton thường phát triển ở đái tháo đường típ 1 không điều trị nhưng hiếm gặp ở típ 2?
ANgười bệnh típ 2 hoàn toàn không tạo được ceton
BNgười bệnh típ 1 có nhiều thụ thể glucagon hơn
CNgay cả nồng độ insulin thấp cũng ức chế phân giải mỡ và tạo ceton
DCeton chỉ được tạo ra ở trẻ em
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Vì sao vi khuẩn Gram âm thường khó điều trị bằng kháng sinh hơn?
AMàng ngoài của chúng chặn nhiều loại thuốc
BChúng không có ribosome
CChúng có lớp peptidoglycan dày hơn
DChúng phân chia chậm hơn nhiều
6.Vi sinh vật họcKhó
Xét nghiệm máu của một nhân viên y tế dương tính với anti-HBs (kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B) và âm tính với HBsAg và anti-HBc. Điều này nhiều khả năng có nghĩa là gì?
ANhiễm viêm gan B mạn tính
BTừng nhiễm tự nhiên và đã khỏi
CMiễn dịch nhờ tiêm vaccine viêm gan B
DĐang nhiễm viêm gan B cấp tính
7.Dược lý họcTrung bình
A transplant patient takes tacrolimus. Which monitoring is most important?
ABlood drug levels and kidney function
BSerum amylase
CThyroid function and bone density
DPeak expiratory flow
8.Dược lý họcKhó
A patient is switched from oral to intravenous morphine. Why is the IV dose lower than the oral dose?
AIV morphine is a stronger chemical form of the drug
BThe oral route causes tolerance faster than the IV route
COral morphine has a large first-pass effect, so less reaches the blood
DIV morphine is excreted much more slowly by the kidney than oral morphine
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 152 mmol/L, glucose 25,2 mmol/L và urê 12,1 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 152 mmol/Lglucose 25,2 mmol/Lurê 12,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa: pH 7,19, PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L. Hãy so sánh PaCO₂ đo được với công thức Winter. Hãy nhấp vào cách diễn giải của bạn.
pH 7,19PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1bù trừ phù hợp
2có thêm nhiễm toan hô hấp
3có thêm nhiễm kiềm hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1xoắn đỉnh
2rung nhĩ
3vô tâm thu
4rung thất
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 86%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ âm LR−. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 75%Sp = 86%
LR− =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 80%. Độ lưu hành của bệnh là 21%. Có bao nhiêu người mắc bệnh bị xét nghiệm bỏ sót (âm tính giả, FN)?
N = 10 000p = 21%Se = 86%Sp = 80%
FN =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Bóng của vòi tử cung
Vì sao đây là đáp án
Sự thụ tinh thường xảy ra ở bóng của vòi tử cung (vòi trứng). Sau đó phôi di chuyển đến tử cung để làm tổ.
Đáp số
B · Bóng của vòi tử cung
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Đuôi ngựa
Vì sao đây là đáp án
Dưới L1–L2, ống sống chứa đuôi ngựa. Chèn ép trung tâm các rễ thắt lưng và cùng này gây hội chứng đuôi ngựa, một cấp cứu ngoại khoa.
Đáp số
D · Đuôi ngựa
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Thụ thể hóa học ngoại biên ở tiểu thể cảnh và tiểu thể chủ
Vì sao đây là đáp án
Tiểu thể cảnh và tiểu thể chủ phát hiện PaO₂ thấp (và cả CO₂ cao và H⁺ cao). Các thụ thể hóa học trung ương đáp ứng với CO₂ nhưng không trực tiếp với oxy.
Đáp số
B · Thụ thể hóa học ngoại biên ở tiểu thể cảnh và tiểu thể chủ
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Ngay cả nồng độ insulin thấp cũng ức chế phân giải mỡ và tạo ceton
Vì sao đây là đáp án
Insulin ức chế mạnh sự phân giải mỡ và sản xuất ceton ở gan. Ở típ 1 gần như không có insulin, nên acid béo tràn vào gan và ceton tích tụ.
Đáp số
C · Ngay cả nồng độ insulin thấp cũng ức chế phân giải mỡ và tạo ceton
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Màng ngoài của chúng chặn nhiều loại thuốc
Vì sao đây là đáp án
Màng ngoài của vi khuẩn Gram âm, với lipopolysaccharide và porin, giữ nhiều loại kháng sinh ở bên ngoài và bổ sung cơ chế bơm đẩy và enzyme phòng vệ.
Đáp số
A · Màng ngoài của chúng chặn nhiều loại thuốc
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Miễn dịch nhờ tiêm vaccine viêm gan B
Vì sao đây là đáp án
Vaccine chứa HBsAg, nên người đã tiêm tạo anti-HBs nhưng không có anti-HBc. Nhiễm tự nhiên trước đây cho cả anti-HBs và anti-HBc, còn nhiễm đang diễn ra thì có HBsAg.
Đáp số
C · Miễn dịch nhờ tiêm vaccine viêm gan B
7.Dược lý học
Đáp số: A · Blood drug levels and kidney function
Vì sao đây là đáp án
Tacrolimus levels are kept in a target range to prevent rejection and toxicity. Kidney damage, hyperkalaemia, high glucose and tremor are adverse effects, and interacting drugs and grapefruit are avoided.
Đáp số
A · Blood drug levels and kidney function
8.Dược lý học
Đáp số: C · Oral morphine has a large first-pass effect, so less reaches the blood
Vì sao đây là đáp án
Much of an oral morphine dose is metabolised by the liver before reaching the systemic circulation. Equianalgesic tables are used, so the IV dose is a fraction of the oral dose.
Đáp số
C · Oral morphine has a large first-pass effect, so less reaches the blood
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 341 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·152 + 25,2 + 12,1 = 341,3 ≈ 341 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 341 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: có thêm nhiễm toan hô hấp
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
1,5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
So sánh
đo được: 49 mmHg → có thêm nhiễm toan hô hấp
Đáp số
có thêm nhiễm toan hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,375 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Công thức Bazett
QTc = 0,36/√0,92 = 0,36/0,9592 = 0,375 s
Đáp số
QTc = 0,375 s
Trong giới hạn thông thường (khoảng 0,45 s cho nam, 0,46 s cho nữ). (375 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: rung thất
Nhịp thất: nhịp nhanh thất là một chuỗi từ ba phức bộ rộng liên tiếp trở lên (từ 0,12 s trở lên) với tần số trên 100/min, thường 150–250/min, đều, không có sóng P liên quan. Rung thất là dạng sóng hỗn loạn, không đều, không xác định được sóng P, phức bộ QRS hay sóng T và không đếm được tần số. Vô tâm thu là đường gần như phẳng không có hoạt động thất; đường phẳng luôn phải được xác nhận bằng cách kiểm tra bệnh nhân, các điện cực, độ khuếch đại và một chuyển đạo thứ hai. Trong các hướng dẫn hồi sức, rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch là các nhịp có thể sốc điện còn vô tâm thu thì không.
Năm bước
1. Tần số: không đếm được tần số thất.
2. Nhịp: hỗn loạn, không có quy luật lặp lại.
3. Sóng P: không xác định được.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: không có phức bộ QRS.
Diễn giải
rung thất
Đáp số
rung thất
Trong các hướng dẫn hồi sức, rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch là các nhịp có thể sốc điện. Đây chỉ là bài tập nhận diện.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR− = 0,29
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ âm
LR− = (1 − 0,75)/0,86 = 0,2907 ≈ 0,29
Đáp số
LR− = 0,29
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: FN = 294
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.