内外科护理：速成包

公式表、每个专题的关键方法步骤和 16 道练习题，完整解答附在最后。

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1公式与方法

内外科护理：心血管与呼吸

方法

  1. 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
  2. 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
  3. 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
  4. 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
  5. 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。

内外科护理：神经、内分泌与肾脏

方法

  1. 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
  2. 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
  3. 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
  4. 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
  5. 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。

内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

方法

  1. 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
  2. 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
  3. 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
  4. 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
  5. 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。

实验室检查值与电解质

方法

  1. 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
  2. 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
  3. 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
  4. 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
  5. 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。

动脉血气分析解读

正常范围
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向
温特公式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代谢性碱中毒
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
阴离子间隙
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
白蛋白校正阴离子间隙
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
Δ 比值
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比值
PaO₂/FiO₂
肺泡气方程
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清渗透压
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

方法

  1. 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
  2. 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
  3. 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
  4. 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
  5. 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。

心电图节律条带解读

纸速（25 mm/s，10 mm/mV）
1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV
心率，节律规则
300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)
心率，节律不规则
6 s 内的 QRS 波群数 × 10
正常 PR 间期
0.12–0.20 s
正常 QRS 时限
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
窦性心率
心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分
逸搏心率
交界性 40–60， 室性 20–40 次/分
快速性心律
SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）

方法

  1. 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
  2. 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
  3. P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
  4. PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
  5. QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。

优先排序与委派

方法

  1. 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
  2. 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
  3. 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
  4. 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
  5. 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。

2练习题

1.内外科护理：心血管与呼吸中等

A patient with bronchiectasis of the right lower lobe is taught postural drainage. How should they be positioned?

  1. ASitting fully upright at all times
  2. BFlat on the back with the arms raised
  3. CWith the affected lobe lowest so it fills with mucus
  4. DWith the affected lobe uppermost so gravity drains it
2.内外科护理：心血管与呼吸困难

After a pneumonectomy, how is the patient usually positioned?

  1. AFlat and prone for the whole of the first day after surgery
  2. BFully on the non-operated side, to help drain the empty space
  3. COn the back or the operated side, not fully on the remaining lung
  4. DHead down with the legs raised, to drain secretions from the lung
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏中等

Which headache feature most suggests raised intracranial pressure from a brain tumour?

  1. AA tight band across the forehead that eases with rest
  2. BOnly present after reading for a long time
  3. CWorse on waking and on coughing, with vomiting
  4. DBetter in the morning and worse with stress
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏困难

一名带有隧道式中心静脉导管的血液透析患者在透析开始后不久出现发热和寒战。护士应怀疑什么并如何处理？

  1. A透析失衡；加快透析以便更早结束
  2. B导管相关血流感染；停止透析，采集培养并上报
  3. C空气栓塞；让患者头高位并继续
  4. D透析的正常反应；继续透析，仅给对乙酰氨基酚
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤中等

Which medicine commonly delays wound healing?

  1. AParacetamol
  2. BLong-term corticosteroids
  3. CVitamin C supplements
  4. DSaline eye drops
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤困难

An hour after a line flush, a patient receiving parenteral nutrition has rigors and a temperature of 39.1 °C. What should the nurse suspect and do?

  1. ALine infection; escalate and take blood cultures
  2. BFluid overload; reduce the infusion rate only
  3. CLow blood glucose; give a sugary drink
  4. DA normal reaction; give paracetamol and continue the infusion
7.临床护理中等

A patient with dysphagia after a stroke has been cleared for a modified diet. How should they be positioned for meals?

  1. ASemi-reclined at about 20 degrees, with the head supported on pillows
  2. BLying flat on their back with the head turned to one side
  3. CLying on their side with the knees bent
  4. DSitting fully upright, and staying upright for a time after eating
8.临床护理困难

一名烧伤面积达体表面积 30% 的患者入院。在最初 24 小时内，最令人担心的早期并发症是什么？

  1. A便秘
  2. B长期不能活动引起的压力性损伤
  3. C体液丢失引起的低血容量性休克
  4. D瘢痕和挛缩
9.实验室检查值与电解质中等

How should a patient collect a clean-catch midstream urine sample?

  1. ACollect the very first urine of the stream directly in the sterile cup
  2. BClean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
  3. CCollect urine from the toilet bowl after voiding into the toilet
  4. DFill the cup completely, then add tap water if there is not enough
10.实验室检查值与电解质困难

A patient in hyperosmolar hyperglycemic state has a glucose of 1,050 mg/dL (58 mmol/L), very dry mucous membranes and a fast pulse. Which treatment is usually the first priority?

  1. ALarge-volume IV fluid replacement
  2. BOral glucose-lowering tablets
  3. CAn IV bolus of sodium bicarbonate
  4. DStrict fluid restriction
11.动脉血气分析解读中等
pH7.357.457.32PaCO₂mmHg354538HCO₃⁻mmol/L222619未代偿部分代偿完全代偿

某练习动脉血气显示 pH 7.32，PaCO₂ 38 mmHg (5.1 kPa)，HCO₃⁻ 19 mmol/L。原发性紊乱是代谢性酸中毒。代偿到什么程度？点选你的答案。

pH 7.32PaCO₂ 38 mmHg (5.1 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
  1. 1未代偿
  2. 2部分代偿
  3. 3完全代偿
12.动脉血气分析解读困难

某练习血气显示代谢性碱中毒，HCO₃⁻ 34 mmol/L。用预期 PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 求预期PaCO₂。

HCO₃⁻ 34 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心电图节律条带解读中等
II25 mm/s · 10 mm/mV窦性心动过缓一度房室传导阻滞心房颤动交界性心律

解读这条 II 导联心律条带。这是什么节律？点击你的答案。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
  1. 1窦性心动过缓
  2. 2一度房室传导阻滞
  3. 3心房颤动
  4. 4交界性心律
14.心电图节律条带解读困难
II25 mm/s · 10 mm/mV三度（完全性）房室传导阻滞室性自搏心律室性心动过速交界性心律

识别这条 II 导联心电图上的节律。点击你的答案。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
  1. 1三度（完全性）房室传导阻滞
  2. 2室性自搏心律
  3. 3室性心动过速
  4. 4交界性心律
15.优先排序与委派中等

A patient taking lithium has vomiting, diarrhea and a new coarse tremor. What should the nurse do?

  1. AHold the next dose and report for an urgent lithium level
  2. BGive the dose with food to reduce the stomach upset
  3. CEncourage the patient to cut down on salt and fluids
  4. DReassure the patient that a coarse tremor is expected at first
16.优先排序与委派困难

An older adult with type 2 diabetes is confused and very dehydrated. The glucose is 900 mg/dL (50 mmol/L), and blood and urine show no significant ketones. What is the most likely problem?

  1. AHyperosmolar hyperglycemic state
  2. BDiabetic ketoacidosis
  3. CStress-induced mild hyperglycemia
  4. DHypoglycemia with rebound

3溶液

1.内外科护理：心血管与呼吸

答案: D · With the affected lobe uppermost so gravity drains it

为什么是这个答案

Postural drainage places the patient so the affected segment is above the main bronchus, letting gravity move secretions towards the larger airways to be coughed up. It is combined with breathing techniques. Head-down positions are avoided in patients with reflux, recent surgery or breathlessness.

答案

D · With the affected lobe uppermost so gravity drains it
2.内外科护理：心血管与呼吸

答案: C · On the back or the operated side, not fully on the remaining lung

为什么是这个答案

After a pneumonectomy, the remaining lung needs room to expand, and the mediastinum must not shift. Patients usually lie on their back or on the operated side, semi-upright. Lying fully on the non-operated side can compress the remaining lung. Chest drains, if present, are managed per surgical instructions.

答案

C · On the back or the operated side, not fully on the remaining lung
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: C · Worse on waking and on coughing, with vomiting

为什么是这个答案

Headaches from raised ICP are often worse on waking, when coughing, sneezing or bending, and may come with vomiting or visual changes. A new headache with these features needs prompt assessment.

答案

C · Worse on waking and on coughing, with vomiting
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: B · 导管相关血流感染；停止透析，采集培养并上报

为什么是这个答案

通过中心静脉导管开始透析时出现发热和寒战，强烈提示导管相关血流感染。应按方案停止或调整透析，采集血培养（导管和外周），通知团队并按医嘱开始静脉抗生素。检查出口处。

答案

B · 导管相关血流感染；停止透析，采集培养并上报
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: B · Long-term corticosteroids

为什么是这个答案

Corticosteroids suppress the inflammatory phase, collagen formation and immunity, delaying healing and raising infection risk. Other factors include diabetes, smoking, malnutrition, poor perfusion and chemotherapy.

答案

B · Long-term corticosteroids
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: A · Line infection; escalate and take blood cultures

为什么是这个答案

Fever and rigors after flushing a central line suggest a catheter-related bloodstream infection. The nurse escalates urgently, takes cultures from the line and peripherally per policy, and starts sepsis care.

答案

A · Line infection; escalate and take blood cultures
7.临床护理

答案: D · Sitting fully upright, and staying upright for a time after eating

为什么是这个答案

Sitting upright during and after meals reduces the risk of aspiration. The patient should also be supervised and given the consistency recommended by the speech and language therapist.

答案

D · Sitting fully upright, and staying upright for a time after eating
8.临床护理

答案: C · 体液丢失引起的低血容量性休克

为什么是这个答案

大面积烧伤使液体移出循环，因此按公式指导的静脉液体复苏和尿量监测是关键。呼吸道烧伤是另一个早期危险。

答案

C · 体液丢失引起的低血容量性休克
9.实验室检查值与电解质

答案: B · Clean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part

为什么是这个答案

Cleaning the urethral area and discarding the first part of the stream reduce contamination from skin and urethral bacteria. The inside of the sterile container must not be touched, and the sample should reach the laboratory promptly.

答案

B · Clean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
10.实验室检查值与电解质

答案: A · Large-volume IV fluid replacement

为什么是这个答案

In HHS the fluid deficit is often very large, so IV fluid replacement is the first priority; it also lowers the glucose. Insulin follows as prescribed, and potassium, sodium and mental status are monitored closely.

答案

A · Large-volume IV fluid replacement
11.动脉血气分析解读

答案: 未代偿

解读血气（ROME）：先看 pH：低于 7.35 为酸血症，高于 7.45 为碱血症。然后找出能解释它的指标。PaCO₂（正常 35–45 mmHg，4.7–6.0 kPa）是呼吸方面的指标，在呼吸性紊乱中与 pH 反向（Opposite）变化；HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）是代谢方面的指标，与 pH 同向变化（Respiratory Opposite, Metabolic Equal，即呼吸性相反，代谢性相同）。另一个指标显示代偿情况：正常表示未代偿；沿着使 pH 回升的方向异常、而 pH 仍然异常，表示部分代偿；pH 正常而两个指标都异常，表示完全代偿。各实验室的范围略有差异；这些是练习用数值。

逐个指标运用 ROME

pH 7.32: 酸血症（低于 7.35）
PaCO₂ 38 mmHg: 正常值 (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: 低 (22–26)

代偿

未代偿

答案

未代偿
12.动脉血气分析解读

答案: PaCO₂ = 44.8 mmHg

预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。

PaCO₂ 的预期值

0.7·34 + 21 = 44.8 mmHg

答案

PaCO₂ = 44.8 mmHg

升高是有限度的：仅靠代偿，PaCO₂ 很少超过约 55 mmHg。

13.心电图节律条带解读

答案: 交界性心律

节律标准（II 导联）：窦性心律每个 QRS 之前都有直立的 P 波，PR 恒定为 0.12–0.20 s，QRS 狭窄：60–100 次/分为正常窦性心律，低于 60 为窦性心动过缓，高于 100 为窦性心动过速。心房颤动：无 P 波，基线呈颤动，R–R 绝对不规则。心房扑动：约 250–350 次/分的锯齿状扑动波，伴固定的传导比例，如 2:1 或 4:1。一度房室传导阻滞：窦性心律，PR 恒定且大于 0.20 s。交界性心律：窄 QRS，40–60 次/分，P 波缺失或倒置（PR 低于 0.12 s，或 P 波在 QRS 之后）。室性早搏（PVC）是提前出现的宽大（0.12 s 或以上）、形态怪异的 QRS，没有 P 波，T 波方向相反，通常有完全性代偿间歇；二联律是指每隔一个搏动就有一个室性早搏。

五个步骤

1. 心率：R–R = 32 个小格，1500 ÷ 32 ≈ 47 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 1.28 s。
3. P 波：倒置，紧邻每个 QRS 之后。
4. PR 间期：无法测量。
5. QRS：0.08 s，狭窄（低于 0.12 s）。

解读

交界性心律

答案

交界性心律
14.心电图节律条带解读

答案: 室性自搏心律

更多室性心律：尖端扭转型室性心动过速是一种多形性室性心动过速，通常为 150–250 次/分钟，其增宽的波群高度不断变化并围绕基线扭转，先向上几个心搏，再向下。教科书将其与 QT 间期延长联系起来，复苏指南中针对它推荐的药物是硫酸镁。室性自搏心律是一种心室逸搏心律：规则、QRS 增宽（0.12 s 或以上）、无 P 波，频率 20–40 次/分钟（加速性室性自搏心律为 40–100 次/分钟）。单形性室速的增宽波群完全相同，频率超过 100 次/分钟。室颤则是混乱的，没有任何重复的波群。

五个步骤

1. 心率：R–R = 56 个小格，1500 ÷ 56 ≈ 27 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 2.24 s。
3. P 波：无法辨认。
4. PR 间期：无法测量。
5. QRS：0.16 s，增宽（0.12 s 或以上）且形态怪异，T 波方向相反。

解读

室性自搏心律

答案

室性自搏心律

室性自搏心律是一种逸搏心律：由于上方的起搏点失灵，心室接管了节律。

15.优先排序与委派

答案: A · Hold the next dose and report for an urgent lithium level

为什么是这个答案

Vomiting, diarrhea and a coarse tremor suggest lithium toxicity. The nurse holds the dose and reports so a serum level can be checked; low salt or fluid intake raises lithium levels further.

答案

A · Hold the next dose and report for an urgent lithium level
16.优先排序与委派

答案: A · Hyperosmolar hyperglycemic state

为什么是这个答案

Hyperosmolar hyperglycemic state occurs mainly in type 2 diabetes, with extreme glucose, severe dehydration and little or no ketosis. Treatment starts with IV fluids, as in DKA.

答案

A · Hyperosmolar hyperglycemic state

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