内外科护理：心血管与呼吸
方法
- 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
- 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
- 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
- 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
- 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。
内外科护理：速成包
公式表、每个专题的关键方法步骤和 16 道练习题，完整解答附在最后。
1公式与方法
内外科护理：神经、内分泌与肾脏
方法
- 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
- 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
- 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
- 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
- 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。
内外科护理：消化、围手术期与肿瘤
方法
- 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
- 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
- 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
- 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
- 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。
实验室检查值与电解质
方法
- 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
- 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
- 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
- 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
- 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。
动脉血气分析解读
- 正常范围
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向
- 温特公式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代谢性碱中毒
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- 阴离子间隙
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- 白蛋白校正阴离子间隙
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- Δ 比值
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比值
- PaO₂/FiO₂
- 肺泡气方程
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清渗透压
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
方法
- 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
- 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
- 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
- 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
- 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。
心电图节律条带解读
- 纸速（25 mm/s，10 mm/mV）
- 1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV
- 心率，节律规则
- 300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)
- 心率，节律不规则
- 6 s 内的 QRS 波群数 × 10
- 正常 PR 间期
- 0.12–0.20 s
- 正常 QRS 时限
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 窦性心率
- 心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分
- 逸搏心率
- 交界性 40–60， 室性 20–40 次/分
- 快速性心律
- SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）
方法
- 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
- 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
- P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
- PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
- QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。
优先排序与委派
方法
- 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
- 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
- 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
- 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
- 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。
2练习题
1.内外科护理：心血管与呼吸中等
Why is aspirin chewed rather than swallowed whole in a suspected acute coronary syndrome?
- AChewing changes aspirin into an anticoagulant
- BChewing speeds absorption, giving a faster antiplatelet effect
- CChewing stops the aspirin from irritating the lining of the stomach
- DWhole aspirin tablets cannot be absorbed at all from the gut
2.内外科护理：心血管与呼吸困难
A patient receiving noradrenaline (norepinephrine) through a peripheral cannula has pale, cold skin around the site. What should the nurse do?
- AIncrease the rate so the drug enters the vein faster and leaks less
- BContinue the infusion, as this is expected
- CStop it at that site, inform the team and follow the extravasation policy
- DMassage the area firmly to spread the drug out into the surrounding tissue
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏中等
急性肾损伤（KDIGO）的哪项标准与尿量有关？
- A尿液颜色发生任何变化
- B低于 2 mL/kg/h，持续 1 小时
- C24 小时内少于 1 L，无论摄入量如何
- D低于 0.5 mL/kg/h，持续 6 小时或更长
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏困难
Six hours after a catheter is removed, a patient has not passed urine and feels uncomfortable. What should the nurse do?
- AWait until the next morning before checking
- BPut the catheter back without assessing
- CDo a bladder scan to check for retention
- DTell the patient to drink two litres of water quickly
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤中等
Why is IV albumin often given after a large-volume paracentesis?
- ATo replace the clotting factors and platelets lost in the drained fluid
- BTo prevent low blood pressure and kidney injury from fluid shifts
- CTo treat infection in the ascitic fluid
- DTo raise the blood glucose after the procedure
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤困难
一名护士把少量细胞毒性药物洒在地板上。正确的处理方法是什么？
- A用纸巾擦掉，丢进一般垃圾桶
- B使用溢出处理包，穿戴个人防护装备，清理后作为细胞毒性废物装袋并上报
- C用病房的拖把拖掉，并在污物间冲洗拖把
- D任其蒸发，让人们离开几分钟
7.临床护理中等
A pressure ulcer shows full-thickness tissue loss with exposed bone. Which category (stage) is this?
- ACategory 1
- BCategory 2
- CCategory 3
- DCategory 4
8.临床护理困难
一名老年患者夜间突然出现意识混乱，注意力时好时坏。首先应寻找什么原因？
- A对周围环境缺乏兴趣
- B正常衰老
- C由感染或药物等潜在问题引起的谵妄
- D阿尔茨海默病突然发病
9.实验室检查值与电解质中等
A patient is starting atorvastatin. Which laboratory test is usually checked at baseline?
- ABlood cultures
- BSerum lipase
- CThyroid antibodies
- DLiver enzymes
10.实验室检查值与电解质困难
A patient in hyperosmolar hyperglycemic state has a glucose of 1,050 mg/dL (58 mmol/L), very dry mucous membranes and a fast pulse. Which treatment is usually the first priority?
- AOral glucose-lowering tablets
- BStrict fluid restriction
- CLarge-volume IV fluid replacement
- DAn IV bolus of sodium bicarbonate
11.动脉血气分析解读中等
某练习血气显示 PaCO₂ 60 mmHg (8.0 kPa)。利用规则：在慢性呼吸性酸中毒中，PaCO₂ 每比 40 高出 10 mmHg，HCO₃⁻ 升高 3.5 mmol/L，以HCO₃⁻ 24 mmol/L 为起点，求预期HCO₃⁻。
PaCO₂ 60 mmHg (8.0 kPa)基线值: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.动脉血气分析解读困难
某练习血气显示代谢性酸中毒：pH 7.29，PaCO₂ 30 mmHg (4.0 kPa)，HCO₃⁻ 14 mmol/L。把实测的PaCO₂与温特公式比较。点选你的解读。
pH 7.29PaCO₂ 30 mmHg (4.0 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
- 1适当的代偿
- 2合并呼吸性酸中毒
- 3合并呼吸性碱中毒
13.心电图节律条带解读中等
解读这条 II 导联心律条带。这是什么节律？点击你的答案。
II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
- 1心房扑动，3:1 传导
- 2窦性心动过速
- 3心房颤动
- 4心房扑动，4:1 传导
14.心电图节律条带解读困难
这条 II 导联心电图显示二度房室传导阻滞 I 型（文氏现象）。测量未下传 P 波之前最后一个下传搏动的 PR 间期（即最长的 PR），以秒为单位。
II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
最长的 PR = s
15.优先排序与委派中等
An arterial blood gas shows pH 7.28, PaCO₂ 40 mmHg (5.3 kPa) and HCO₃⁻ 16 mEq/L (mmol/L). How should the nurse interpret it?
- ARespiratory acidosis
- BMetabolic acidosis
- CRespiratory alkalosis
- DMetabolic alkalosis
16.优先排序与委派困难
经尿道前列腺切除术后持续膀胱冲洗，患者的哪项发现是非预期的，需要采取行动？
- A尽管有导尿管，仍有想排尿的感觉
- B淡粉色尿液，在一天中逐渐变清
- C轻度膀胱痉挛，使用处方的解痉药后缓解
- D鲜红色尿液伴血块，导尿管流出量减少
3溶液
1.内外科护理：心血管与呼吸
答案: B · Chewing speeds absorption, giving a faster antiplatelet effect
为什么是这个答案
Aspirin irreversibly inhibits platelet cyclo-oxygenase, reducing thromboxane A2 and platelet aggregation. Chewing a non-enteric-coated tablet speeds absorption. It reduces mortality in acute coronary syndromes and is given unless there is a true allergy.
答案
B · Chewing speeds absorption, giving a faster antiplatelet effect
2.内外科护理：心血管与呼吸
答案: C · Stop it at that site, inform the team and follow the extravasation policy
为什么是这个答案
Extravasated noradrenaline causes intense local vasoconstriction and tissue necrosis. The infusion is stopped at that site (with a plan to continue elsewhere, since the patient depends on it), the team is informed and the local extravasation protocol is followed. Vasopressors are given through a central line where possible.
答案
C · Stop it at that site, inform the team and follow the extravasation policy
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏
答案: D · 低于 0.5 mL/kg/h，持续 6 小时或更长
为什么是这个答案
KDIGO 将 AKI 定义为 48 小时内肌酐升高 ≥26.5 µmol/L（0.3 mg/dL）、7 天内升至基线的 ≥1.5 倍，或尿量低于 0.5 mL/kg/h 持续 6 小时。因此准确的液体平衡记录至关重要。
答案
D · 低于 0.5 mL/kg/h，持续 6 小时或更长
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏
答案: C · Do a bladder scan to check for retention
为什么是这个答案
After catheter removal, the patient is monitored for voiding. Discomfort without voiding suggests retention. A bladder scan shows the volume, and the team decides whether to re-catheterise or use intermittent catheterisation.
答案
C · Do a bladder scan to check for retention
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤
答案: B · To prevent low blood pressure and kidney injury from fluid shifts
为什么是这个答案
Removing large volumes of ascites can lead to hypotension and kidney injury as fluid moves from the blood into the abdomen. Albumin keeps fluid in the circulation; BP and urine output are monitored.
答案
B · To prevent low blood pressure and kidney injury from fluid shifts
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤
答案: B · 使用溢出处理包，穿戴个人防护装备，清理后作为细胞毒性废物装袋并上报
为什么是这个答案
细胞毒性药物溢出应使用专用的溢出处理包处理，包括手套、隔离衣、护目装备，必要时戴口罩。应控制溢出范围、吸收并由外向内清理，将废物放入有标签的细胞毒性废物袋，并上报事件。
答案
B · 使用溢出处理包，穿戴个人防护装备，清理后作为细胞毒性废物装袋并上报
7.临床护理
答案: D · Category 4
为什么是这个答案
Category 4 involves full-thickness tissue loss with exposed bone, tendon or muscle. Category 3 is full-thickness skin loss without exposed bone or tendon. US (NPIAP) terminology calls these stages rather than categories.
答案
D · Category 4
8.临床护理
答案: C · 由感染或药物等潜在问题引起的谵妄
为什么是这个答案
谵妄在数小时到数天内发生，并呈波动性。常见原因有感染、药物、脱水、疼痛、便秘和尿潴留。痴呆则是缓慢发展的。
答案
C · 由感染或药物等潜在问题引起的谵妄
9.实验室检查值与电解质
答案: D · Liver enzymes
为什么是这个答案
Statins can raise liver enzymes, so a baseline ALT is usually checked, with a lipid panel to judge response. Routine repeat liver tests are not always needed, but symptoms of liver injury or muscle pain should be reported.核对依据: Statins · MedlinePlus (NIH) (2025)
答案
D · Liver enzymes
10.实验室检查值与电解质
答案: C · Large-volume IV fluid replacement
为什么是这个答案
In HHS the fluid deficit is often very large, so IV fluid replacement is the first priority; it also lowers the glucose. Insulin follows as prescribed, and potassium, sodium and mental status are monitored closely.核对依据: Diabetic hyperglycemic hyperosmolar syndrome · MedlinePlus (NIH) (2026)
答案
C · Large-volume IV fluid replacement
11.动脉血气分析解读
答案: HCO₃⁻ = 31 mmol/L
预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。
PaCO₂ 的变化
|60 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ 的预期值
HCO₃⁻ = 24 + 3.5·2 = 31 mmol/L
答案
HCO₃⁻ = 31 mmol/L
12.动脉血气分析解读
答案: 适当的代偿
预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。
PaCO₂ 的预期值
1.5·14 + 8 = 29 → 27–31 mmHg
比较
实测: 30 mmHg → 适当的代偿
答案
适当的代偿
13.心电图节律条带解读
答案: 心房扑动，3:1 传导
节律标准（II 导联）：窦性心律每个 QRS 之前都有直立的 P 波，PR 恒定为 0.12–0.20 s，QRS 狭窄：60–100 次/分为正常窦性心律，低于 60 为窦性心动过缓，高于 100 为窦性心动过速。心房颤动：无 P 波，基线呈颤动，R–R 绝对不规则。心房扑动：约 250–350 次/分的锯齿状扑动波，伴固定的传导比例，如 2:1 或 4:1。一度房室传导阻滞：窦性心律，PR 恒定且大于 0.20 s。交界性心律：窄 QRS，40–60 次/分，P 波缺失或倒置（PR 低于 0.12 s，或 P 波在 QRS 之后）。室性早搏（PVC）是提前出现的宽大（0.12 s 或以上）、形态怪异的 QRS，没有 P 波，T 波方向相反，通常有完全性代偿间歇；二联律是指每隔一个搏动就有一个室性早搏。
五个步骤
1. 心率：R–R = 15 个小格，1500 ÷ 15 ≈ 100 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 0.60 s。
3. P 波：无；每 0.20 s 出现规则的锯齿状扑动波（300 次/分），每个 QRS 对应 3 个。
4. PR 间期：无法测量。
5. QRS：0.08 s，狭窄（低于 0.12 s）。
解读
心房扑动，3:1 传导
答案
心房扑动，3:1 传导
14.心电图节律条带解读
答案: 最长的 PR = 0.32 s
房室传导阻滞：逐个标出 P 波，检查哪些 P 波后面跟着 QRS。一度：每个 P 波都下传，PR 恒定且大于 0.20 s。二度 I 型（Mobitz I，文氏现象）：PR 逐搏延长，直到一个 P 波未下传，然后周期重新开始（成组搏动）。二度 II 型（Mobitz II）：下传搏动的 PR 保持恒定，P 波突然不下传；QRS 常增宽。三度（完全性）阻滞：P 波和 QRS 波群各自规则但互相独立，PR 随机变化，心房率快于逸搏率（交界性逸搏 40–60 次/分，QRS 窄；室性逸搏 20–40 次/分，QRS 宽）。2:1 阻滞仅凭一份条带无法判断是 I 型还是 II 型。
逐个标出 P 波
P–P = 0.96 s，规则；每 3 个 P 波中有一个未下传
每组中的 PR
PR₁ = 0.20 s, PR₂ = 0.32 s
答案
最长的 PR = 0.32 s
PR 最大的增幅出现在一组的第一个和第二个搏动之间；之后的增幅较小，这就是暂停之前 R–R 间期缩短的原因。
15.优先排序与委派
答案: B · Metabolic acidosis
为什么是这个答案
The pH is low (acidosis), the PaCO₂ is normal and the bicarbonate is low, so the cause is metabolic. Causes include diabetic ketoacidosis, sepsis and kidney failure.
答案
B · Metabolic acidosis
16.优先排序与委派
答案: D · 鲜红色尿液伴血块，导尿管流出量减少
为什么是这个答案
鲜红色尿液伴血块提示动脉出血，并可能堵塞导尿管，导致膀胱膨胀。淡粉色尿液、尿急感和轻度痉挛在此手术后很常见。
答案
D · 鲜红色尿液伴血块，导尿管流出量减少
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