内外科护理：速成包

公式表、每个专题的关键方法步骤和 16 道练习题，完整解答附在最后。

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1公式与方法

内外科护理：心血管与呼吸

方法

  1. 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
  2. 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
  3. 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
  4. 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
  5. 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。

内外科护理：神经、内分泌与肾脏

方法

  1. 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
  2. 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
  3. 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
  4. 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
  5. 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。

内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

方法

  1. 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
  2. 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
  3. 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
  4. 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
  5. 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。

实验室检查值与电解质

方法

  1. 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
  2. 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
  3. 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
  4. 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
  5. 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。

动脉血气分析解读

正常范围
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向
温特公式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代谢性碱中毒
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
阴离子间隙
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
白蛋白校正阴离子间隙
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
Δ 比值
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比值
PaO₂/FiO₂
肺泡气方程
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清渗透压
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

方法

  1. 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
  2. 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
  3. 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
  4. 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
  5. 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。

心电图节律条带解读

纸速（25 mm/s，10 mm/mV）
1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV
心率，节律规则
300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)
心率，节律不规则
6 s 内的 QRS 波群数 × 10
正常 PR 间期
0.12–0.20 s
正常 QRS 时限
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
窦性心率
心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分
逸搏心率
交界性 40–60， 室性 20–40 次/分
快速性心律
SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）

方法

  1. 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
  2. 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
  3. P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
  4. PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
  5. QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。

优先排序与委派

方法

  1. 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
  2. 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
  3. 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
  4. 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
  5. 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。

2练习题

1.内外科护理：心血管与呼吸中等

After a bronchoscopy with throat anaesthesia, when can the patient eat and drink?

  1. AWhen the gag and cough reflexes have returned
  2. BOnly after a chest X-ray has been reported
  3. CAfter a full 24 hours without food
  4. DImmediately after the scope is removed
2.内外科护理：心血管与呼吸困难

A patient who has had a total laryngectomy becomes breathless and needs oxygen. How should it be given?

  1. AVia nasal cannula at 2 L/min
  2. BVia a mask or humidified device over the neck stoma
  3. CVia a non-rebreather mask over the mouth only
  4. DVia a standard face mask over the nose and mouth
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏中等

卒中静脉溶栓前，通常采用哪个血压限值？

  1. A没有血压限值
  2. B高于约 200/120 mmHg
  3. C低于约 90/60 mmHg
  4. D低于约 185/110 mmHg
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏困难

一名老年 2 型糖尿病患者血糖 48 mmol/L，渗透压 365 mOsm/kg，无明显酮体，意识混乱。首要任务是什么？

  1. A谨慎静脉补液，并密切检查渗透压、血钠和血糖
  2. B严格限制液体以避免脑水肿
  3. C口服葡萄糖以防治疗期间发生低血糖
  4. D大剂量静脉推注胰岛素，使血糖在一小时内降至正常
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤中等

A patient on enteral feeding develops diarrhoea. What should the nurse review first?

  1. AThe patient's mobility aids and walking distance
  2. BThe colour of the feeding bag label
  3. CThe medicine chart, including laxatives and antibiotics
  4. DThe patient's eye drops and skin creams
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤困难

A patient with gallstones has a temperature of 39 °C with rigors, jaundice and right upper abdominal pain. What should the nurse suspect?

  1. AAcute hepatitis A
  2. BSimple biliary colic
  3. CAscending cholangitis
  4. DUncomplicated reflux
7.临床护理中等

Which lifestyle advice helps a patient with gastro-oesophageal reflux disease?

  1. AAvoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
  2. BWear tight belts to support the stomach
  3. CLie down straight after each meal to let the food settle
  4. DEat one very large meal a day rather than several small ones
8.临床护理困难

A patient with suspected appendicitis says the pain suddenly eased, but an hour later has pain all over the abdomen, a rigid abdomen and a fever. What is most likely?

  1. AThe appendicitis has resolved without treatment
  2. BThe appendix has perforated, causing peritonitis
  3. CThe patient has developed gastroenteritis
  4. DThe analgesia has started working
9.实验室检查值与电解质中等

慢性肾脏病患者应在何时服用醋酸钙或司维拉姆等磷结合剂？

  1. A睡前空腹服用
  2. B每周仅一次
  3. C仅在患者感觉不适时
  4. D随餐服用
10.实验室检查值与电解质困难

The nurse teaches a patient about the HbA1c test. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"My daily finger-stick readings still matter between the tests"
  2. B"A lower result means less risk of damage to my eyes and kidneys"
  3. C"I must not eat anything for 12 hours before the HbA1c test"
  4. D"The test shows my average glucose over the past few months"
11.动脉血气分析解读中等
pH7.357.457.36PaCO₂mmHg354524HCO₃⁻mmol/L222613未代偿部分代偿完全代偿

某练习动脉血气显示 pH 7.36，PaCO₂ 24 mmHg (3.2 kPa)，HCO₃⁻ 13 mmol/L。原发性紊乱是代谢性酸中毒。代偿到什么程度？点选你的答案。

pH 7.36PaCO₂ 24 mmHg (3.2 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
  1. 1未代偿
  2. 2部分代偿
  3. 3完全代偿
12.动脉血气分析解读困难
pH7.357.457.08PaCO₂mmHg354528HCO₃⁻mmol/L22268适当的代偿合并呼吸性酸中毒合并呼吸性碱中毒

某练习血气显示代谢性酸中毒：pH 7.08，PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)，HCO₃⁻ 8 mmol/L。把实测的PaCO₂与温特公式比较。点选你的解读。

pH 7.08PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
  1. 1适当的代偿
  2. 2合并呼吸性酸中毒
  3. 3合并呼吸性碱中毒
13.心电图节律条带解读中等
II25 mm/s · 10 mm/mV心房扑动，3:1 传导心房扑动，4:1 传导心房扑动，2:1 传导心房颤动

解读这条 II 导联心律条带。这是什么节律？点击你的答案。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
  1. 1心房扑动，3:1 传导
  2. 2心房扑动，4:1 传导
  3. 3心房扑动，2:1 传导
  4. 4心房颤动
14.心电图节律条带解读困难
II25 mm/s · 10 mm/mV交界性心律起搏心律，夺获失败室性自搏心律双腔（房室）起搏心律

这位患者装有起搏器。请解读这条 II 导联心电图条带。点击你的答案。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
  1. 1交界性心律
  2. 2起搏心律，夺获失败
  3. 3室性自搏心律
  4. 4双腔（房室）起搏心律
15.优先排序与委派中等

Which two patients can most safely share a room?

  1. AA patient with MRSA in a wound and a patient after surgery
  2. BA patient with influenza and a patient with COPD
  3. CTwo patients who both have C. difficile infection
  4. DA patient with chickenpox and a patient on chemotherapy
16.优先排序与委派困难

After a vaginal birth, the uterus is firm and central, but bright red blood keeps trickling steadily. What should the nurse suspect?

  1. ANormal lochia for the first hour
  2. BA tear in the birth canal or cervix
  3. CA full bladder pushing the uterus aside
  4. DUterine atony that needs more massage

3溶液

1.内外科护理：心血管与呼吸

答案: A · When the gag and cough reflexes have returned

为什么是这个答案

Local anaesthetic sprayed on the throat abolishes the gag and cough reflexes for a time, so food or fluid could be aspirated. The nurse checks that the reflexes have returned (often after about one to two hours) before giving sips of water and then food.

答案

A · When the gag and cough reflexes have returned
2.内外科护理：心血管与呼吸

答案: B · Via a mask or humidified device over the neck stoma

为什么是这个答案

A total laryngectomy separates the trachea from the upper airway, so the patient breathes only through the neck stoma. Oxygen and any rescue breaths must be given via the stoma. These patients are "neck breathers" and often carry an alert card.

答案

B · Via a mask or humidified device over the neck stoma
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: D · 低于约 185/110 mmHg

为什么是这个答案

许多指南要求溶栓前血压低于 185/110 mmHg，溶栓后 24 小时内低于 180/105 mmHg，因为血压过高会增加出血性转化的风险。读数更高时应先谨慎降压。

答案

D · 低于约 185/110 mmHg
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: A · 谨慎静脉补液，并密切检查渗透压、血钠和血糖

为什么是这个答案

HHS 首先用静脉补液治疗，单靠补液往往就能降低血糖。渗透压迅速下降有脑水肿风险，所以要逐渐降低。如果有酮体，或补液后血糖不再下降，则以低速率加用胰岛素。由于血栓风险高，VTE 预防很重要。

答案

A · 谨慎静脉补液，并密切检查渗透压、血钠和血糖
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: C · The medicine chart, including laxatives and antibiotics

为什么是这个答案

Diarrhoea on enteral feeds is often caused by drugs such as antibiotics, laxatives and liquid medicines containing sorbitol, or by infection such as C. difficile. The feed is not stopped automatically; the cause is investigated.

答案

C · The medicine chart, including laxatives and antibiotics
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: C · Ascending cholangitis

为什么是这个答案

Fever, jaundice and right upper quadrant pain suggest infection of an obstructed bile duct. It can rapidly cause sepsis and needs blood cultures, IV antibiotics, fluids and urgent biliary drainage, usually by ERCP.

答案

C · Ascending cholangitis
7.临床护理

答案: A · Avoid large meals late in the evening and raise the head of the bed

为什么是这个答案

Smaller meals, not eating close to bedtime, raising the head of the bed, weight loss and stopping smoking reduce reflux. Lying flat after eating makes it worse.

答案

A · Avoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
8.临床护理

答案: B · The appendix has perforated, causing peritonitis

为什么是这个答案

Perforation may briefly relieve the pain as pressure in the appendix falls, followed by generalised peritonitis. This needs urgent surgical review, IV fluids and antibiotics.

答案

B · The appendix has perforated, causing peritonitis
9.实验室检查值与电解质

答案: D · 随餐服用

为什么是这个答案

磷结合剂在肠道中起作用，结合食物中的磷酸盐，因此应随餐服用。在两餐之间服用几乎没有效果。

答案

D · 随餐服用
10.实验室检查值与电解质

答案: C · "I must not eat anything for 12 hours before the HbA1c test"

为什么是这个答案

HbA1c reflects glucose attached to hemoglobin over about 2–3 months, so fasting is not needed. Lower HbA1c values are linked to fewer microvascular complications, and home glucose monitoring is still useful for day-to-day decisions.

答案

C · "I must not eat anything for 12 hours before the HbA1c test"
11.动脉血气分析解读

答案: 完全代偿

解读血气（ROME）：先看 pH：低于 7.35 为酸血症，高于 7.45 为碱血症。然后找出能解释它的指标。PaCO₂（正常 35–45 mmHg，4.7–6.0 kPa）是呼吸方面的指标，在呼吸性紊乱中与 pH 反向（Opposite）变化；HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）是代谢方面的指标，与 pH 同向变化（Respiratory Opposite, Metabolic Equal，即呼吸性相反，代谢性相同）。另一个指标显示代偿情况：正常表示未代偿；沿着使 pH 回升的方向异常、而 pH 仍然异常，表示部分代偿；pH 正常而两个指标都异常，表示完全代偿。各实验室的范围略有差异；这些是练习用数值。

逐个指标运用 ROME

pH 7.36: 在 7.35–7.45 之内
PaCO₂ 24 mmHg: 低 (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: 低 (22–26)

代偿

临床上还应检查预期代偿：按温特公式，预期 PaCO₂ 为 25.5–29.5 mmHg，所以实测 24 mmHg 提示合并呼吸性碱中毒（混合性紊乱）。上面的答案是按 ROME 法的考试分类。

完全代偿

答案

完全代偿
12.动脉血气分析解读

答案: 合并呼吸性酸中毒

预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。

PaCO₂ 的预期值

1.5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg

比较

实测: 28 mmHg → 合并呼吸性酸中毒

答案

合并呼吸性酸中毒
13.心电图节律条带解读

答案: 心房扑动，3:1 传导

节律标准（II 导联）：窦性心律每个 QRS 之前都有直立的 P 波，PR 恒定为 0.12–0.20 s，QRS 狭窄：60–100 次/分为正常窦性心律，低于 60 为窦性心动过缓，高于 100 为窦性心动过速。心房颤动：无 P 波，基线呈颤动，R–R 绝对不规则。心房扑动：约 250–350 次/分的锯齿状扑动波，伴固定的传导比例，如 2:1 或 4:1。一度房室传导阻滞：窦性心律，PR 恒定且大于 0.20 s。交界性心律：窄 QRS，40–60 次/分，P 波缺失或倒置（PR 低于 0.12 s，或 P 波在 QRS 之后）。室性早搏（PVC）是提前出现的宽大（0.12 s 或以上）、形态怪异的 QRS，没有 P 波，T 波方向相反，通常有完全性代偿间歇；二联律是指每隔一个搏动就有一个室性早搏。

五个步骤

1. 心率：R–R = 18 个小格，1500 ÷ 18 ≈ 83 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 0.72 s。
3. P 波：无；每 0.24 s 出现规则的锯齿状扑动波（250 次/分），每个 QRS 对应 3 个。
4. PR 间期：无法测量。
5. QRS：0.08 s，狭窄（低于 0.12 s）。

解读

心房扑动，3:1 传导

答案

心房扑动，3:1 传导
14.心电图节律条带解读

答案: 双腔（房室）起搏心律

起搏心律：起搏器脉冲表现为一条细而垂直的起搏钉样信号。心室钉样信号之后的 QRS 是增宽的（0.12 s 或以上），因为冲动是从导线经心肌传播，而不是经传导系统；右心室起搏时，在 II 导联上通常以负向为主。P 波之前的钉样信号表示心房起搏；双腔（房室）起搏器则表现为心房钉样信号加 P 波，再经过程控的房室延迟，出现心室钉样信号和增宽的 QRS。夺获是指每个钉样信号之后都跟着一次除极。夺获失败是指钉样信号之后没有 P 波或 QRS；感知不良（钉样信号无视患者自己的心搏）和起搏不良（该出现钉样信号时没有）是另外两种典型的故障。

五个步骤

1. 心率：R–R = 25 个小格，1500 ÷ 25 ≈ 60 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 1.00 s。
3. P 波：每个 P 波都跟在自己的起搏钉样信号之后（心房起搏）。
4. 房室间期：第二个钉样信号在第一个之后 0.18 s 出现（程控的房室延迟）。
5. QRS：0.14 s，增宽，紧跟在第二个钉样信号之后（心室起搏）。

解读

双腔（房室）起搏心律

答案

双腔（房室）起搏心律

起搏产生的 QRS 本来就是增宽的；不要称它为束支传导阻滞或室性心律。

15.优先排序与委派

答案: C · Two patients who both have C. difficile infection

为什么是这个答案

Cohorting patients with the same organism is acceptable when single rooms are not available. The other pairs would expose a vulnerable patient to an infection.

答案

C · Two patients who both have C. difficile infection
16.优先排序与委派

答案: B · A tear in the birth canal or cervix

为什么是这个答案

Continuous bright red bleeding with a firm uterus suggests a laceration of the cervix, vagina or perineum. The nurse reports it so it can be found and repaired.

答案

B · A tear in the birth canal or cervix

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