内外科护理：速成包

公式表、每个专题的关键方法步骤和 16 道练习题，完整解答附在最后。

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1公式与方法

内外科护理：心血管与呼吸

方法

  1. 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
  2. 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
  3. 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
  4. 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
  5. 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。

内外科护理：神经、内分泌与肾脏

方法

  1. 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
  2. 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
  3. 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
  4. 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
  5. 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。

内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

方法

  1. 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
  2. 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
  3. 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
  4. 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
  5. 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。

实验室检查值与电解质

方法

  1. 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
  2. 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
  3. 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
  4. 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
  5. 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。

动脉血气分析解读

正常范围
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向
温特公式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代谢性碱中毒
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
阴离子间隙
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
白蛋白校正阴离子间隙
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
Δ 比值
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比值
PaO₂/FiO₂
肺泡气方程
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清渗透压
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

方法

  1. 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
  2. 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
  3. 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
  4. 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
  5. 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。

心电图节律条带解读

纸速（25 mm/s，10 mm/mV）
1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV
心率，节律规则
300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)
心率，节律不规则
6 s 内的 QRS 波群数 × 10
正常 PR 间期
0.12–0.20 s
正常 QRS 时限
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
窦性心率
心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分
逸搏心率
交界性 40–60， 室性 20–40 次/分
快速性心律
SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）

方法

  1. 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
  2. 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
  3. P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
  4. PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
  5. QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。

优先排序与委派

方法

  1. 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
  2. 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
  3. 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
  4. 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
  5. 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。

2练习题

1.内外科护理：心血管与呼吸中等

心肌梗死两天后，一名患者突发呼吸困难、出现湿啰音和新的响亮收缩期杂音。应怀疑哪种并发症？

  1. A梗死后心包炎引起心包摩擦音
  2. B乳头肌断裂伴急性二尖瓣反流
  3. C由应激诱发的新发稳定型心绞痛
  4. D长期卧床引起的肺栓塞
2.内外科护理：心血管与呼吸困难

After six weeks of treatment for tuberculosis, a patient has nausea, dark urine and yellow eyes. What should the nurse do?

  1. AReassure the patient that the urine colour is due to rifampicin
  2. BAdvise taking the tablets with an alcoholic drink to settle the stomach
  3. CDouble the isoniazid dose to clear the infection faster
  4. DWithhold the next doses and report urgently for liver tests
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏中等

甲状腺切除术后，为什么常在床边备有拆线或拆夹器？

  1. A用于在引流管不通时调整引流管
  2. B用于从颈静脉抽血
  3. C颈部血肿可压迫气道，可能需要松解
  4. D必须在术后第一天晚上拆线
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏困难

A patient with an external ventricular drain sat up in bed without help. The drain stayed at its old height, and the drainage bag filled quickly. The patient now has a headache. What is the concern?

  1. AOverdrainage of CSF, so act per protocol and inform the team
  2. BUnderdrainage, so the drain should be lowered further
  3. CAn infected drain, so the dressing should be removed
  4. DNo concern, because more drainage always lowers the ICP safely
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤中等

一名新做回肠造口的患者排出量很高。主要风险是什么？

  1. A数天内出现高钙和肾结石
  2. B造口上方肠道便秘和粪便嵌塞
  3. C脱水以及钠、钾、镁丢失
  4. D液体过多和踝部肿胀
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤困难

一名肺癌患者出现面部肿胀、颈静脉怒张，平卧时呼吸困难加重。可能是哪种急症？

  1. A恶性肿瘤相关高钙血症
  2. B脊髓压迫
  3. C上腔静脉阻塞
  4. D大面积肺栓塞
7.临床护理中等

一名患者新出现意识混乱，呼吸频率 24 次/分，收缩压 95 mmHg。你首先应怀疑什么？

  1. A焦虑
  2. B正常的术后恢复
  3. C脓毒症
  4. D酒精中毒
8.临床护理困难

Which patient should the nurse assess first?

  1. AA patient with asthma who can only speak in single words
  2. BA patient with COPD whose SpO2 is 89% and within their target range
  3. CA postoperative patient who rates their pain as 6/10
  4. DA patient with diabetes whose glucose is 11 mmol/L (198 mg/dL) before lunch
9.实验室检查值与电解质中等

A urine culture report states "mixed growth of three organisms, likely contamination." What is the nurse's best response?

  1. AStart treatment for all three organisms with three antibiotics
  2. BRecord the result as a confirmed urinary tract infection
  3. CDiscard the report, because a mixed growth is always normal
  4. DInform the provider and arrange a new, correctly collected sample
10.实验室检查值与电解质困难

哪一组结果最能代表缺铁性贫血？

  1. A血红蛋白正常，仅血小板计数高
  2. B血红蛋白低、红细胞小（MCV 低）和铁蛋白低
  3. C血红蛋白低、红细胞大（MCV 高）和铁蛋白高
  4. D血红蛋白高和血细胞比容高
11.动脉血气分析解读中等

练习数值：Na⁺ 136 mmol/L，葡萄糖 22.8 mmol/L，尿素 5.7 mmol/L。计算血清渗透压 Osm = 2·Na⁺ + 葡萄糖 + 尿素，取最接近的整数。

Na⁺ 136 mmol/L葡萄糖 22.8 mmol/L尿素 5.7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.动脉血气分析解读困难

某练习血气显示代谢性碱中毒，HCO₃⁻ 44 mmol/L。用预期 PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 求预期PaCO₂。

HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心电图节律条带解读中等
II25 mm/s · 10 mm/mV室性二联律窦性心律伴室性早搏正常窦性心律心房颤动

解读这条 II 导联心律条带。这是什么节律？点击你的答案。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
  1. 1室性二联律
  2. 2窦性心律伴室性早搏
  3. 3正常窦性心律
  4. 4心房颤动
14.心电图节律条带解读困难
II25 mm/s · 10 mm/mV2:1 房室传导阻滞（类型未定）窦性心动过缓一度房室传导阻滞二度 I 型房室传导阻滞（文氏现象）

请解读这条 II 导联心电图条带。仅凭这一条心电图条带，你能为哪种解读辩护？点击你的答案。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
  1. 12:1 房室传导阻滞（类型未定）
  2. 2窦性心动过缓
  3. 3一度房室传导阻滞
  4. 4二度 I 型房室传导阻滞（文氏现象）
15.优先排序与委派中等

交班后，护士应首先看哪位患者？

  1. A一名想在访客到来之前得到帮助淋浴的患者
  2. B一名骨关节炎患者，诉说每天早晨僵硬
  3. C一名服用利尿剂的患者，自 08:00 起已排尿 400 mL
  4. D一名新打石膏的患者，说足部发麻，脚趾发凉
16.优先排序与委派困难

一名带有中心静脉导管的患者在拔除导管时突然呼吸急促，伴胸痛，SpO₂ 下降。护士首先做什么？

  1. A覆盖穿刺部位，使患者向左侧卧头低位，给氧并呼叫援助
  2. B让患者缓慢深呼吸并继续
  3. C让患者坐直，迅速拔完导管
  4. D用生理盐水冲洗导管以清除任何阻塞

3溶液

1.内外科护理：心血管与呼吸

答案: B · 乳头肌断裂伴急性二尖瓣反流

为什么是这个答案

心肌梗死后乳头肌（或室间隔）破裂会产生新的杂音，并引起突发心力衰竭或休克。这是外科急症。心包炎引起的是胸膜性胸痛和摩擦音，而不是伴新杂音的急性肺水肿。

答案

B · 乳头肌断裂伴急性二尖瓣反流
2.内外科护理：心血管与呼吸

答案: D · Withhold the next doses and report urgently for liver tests

为什么是这个答案

Isoniazid, rifampicin and pyrazinamide can all cause hepatotoxicity. Jaundice, dark urine and nausea suggest drug-induced hepatitis, so the drugs are stopped and liver function is checked urgently. Orange urine from rifampicin does not cause yellow eyes. Alcohol increases the risk.

答案

D · Withhold the next doses and report urgently for liver tests
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: C · 颈部血肿可压迫气道，可能需要松解

为什么是这个答案

甲状腺手术后颈部血肿可迅速压迫气道。许多病房在床边备有拆夹器或拆线器及气道设备，以便在紧急情况下打开伤口。护士应观察有无肿胀、喘鸣和呼吸困难。

答案

C · 颈部血肿可压迫气道，可能需要松解
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: A · Overdrainage of CSF, so act per protocol and inform the team

为什么是这个答案

When the head rises above the drain level, CSF drains faster. Overdrainage can cause headache, collapse of the ventricles or a subdural bleed. The nurse follows the protocol (often clamping briefly and re-levelling) and informs the neurosurgical team.

答案

A · Overdrainage of CSF, so act per protocol and inform the team
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: C · 脱水以及钠、钾、镁丢失

为什么是这个答案

高排出量回肠造口（常定义为每天超过约 1.5–2 L）可引起脱水、急性肾损伤和电解质丢失。应监测液体平衡、体重、尿量和电解质。患者可能需要口服补液盐和减慢排出量的药物。

答案

C · 脱水以及钠、钾、镁丢失
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: C · 上腔静脉阻塞

为什么是这个答案

肿瘤可压迫或侵犯上腔静脉，引起面部和手臂肿胀、胸壁静脉扩张、头痛和呼吸困难。应让患者坐起并紧急评估；治疗包括类固醇、支架置入以及放疗或化疗。

答案

C · 上腔静脉阻塞
7.临床护理

答案: C · 脓毒症

为什么是这个答案

这三项体征构成 qSOFA 标准，提示脓毒症预后不良的风险很高。应紧急上报并启动脓毒症处理流程。

答案

C · 脓毒症
8.临床护理

答案: A · A patient with asthma who can only speak in single words

为什么是这个答案

Being unable to complete sentences is a sign of acute severe or life-threatening asthma, an airway and breathing emergency. The other patients need attention but are not immediately life-threatened.

答案

A · A patient with asthma who can only speak in single words
9.实验室检查值与电解质

答案: D · Inform the provider and arrange a new, correctly collected sample

为什么是这个答案

Several organisms in one urine sample usually mean contamination from the skin or perineum during collection. The provider is informed, and a new clean-catch or catheter-port sample is usually needed before an infection can be confirmed.

答案

D · Inform the provider and arrange a new, correctly collected sample
10.实验室检查值与电解质

答案: B · 血红蛋白低、红细胞小（MCV 低）和铁蛋白低

为什么是这个答案

缺铁引起小细胞性贫血（MCV 低），铁储备低（铁蛋白低）。红细胞大提示维生素 B12 或叶酸缺乏。核对依据: Ferritin Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2025); RBC indices · MedlinePlus (NIH) (2026)

答案

B · 血红蛋白低、红细胞小（MCV 低）和铁蛋白低
11.动脉血气分析解读

答案: Osm = 301 mOsm/kg

衍生数值：计算所得的血清渗透压为 2·Na⁺ + 葡萄糖 + 尿素，各值均以 mmol/L 计（葡萄糖和 BUN 以 mg/dL 计时为 2·Na⁺ + 葡萄糖/18 + BUN/2.8）；正常约为 275–295 mOsm/kg。P/F 比值是 PaO₂ 除以以小数表示的 FiO₂。海平面的肺泡氧分压为 PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg，A–a 梯度为 PAO₂ − PaO₂。

计算所得的渗透压

Osm = 2·136 + 22.8 + 5.7 = 300.5 ≈ 301 mOsm/kg

答案

Osm = 301 mOsm/kg
12.动脉血气分析解读

答案: PaCO₂ = 51.8 mmHg

预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。

PaCO₂ 的预期值

0.7·44 + 21 = 51.8 mmHg

答案

PaCO₂ = 51.8 mmHg

升高是有限度的：仅靠代偿，PaCO₂ 很少超过约 55 mmHg。

13.心电图节律条带解读

答案: 室性二联律

节律标准（II 导联）：窦性心律每个 QRS 之前都有直立的 P 波，PR 恒定为 0.12–0.20 s，QRS 狭窄：60–100 次/分为正常窦性心律，低于 60 为窦性心动过缓，高于 100 为窦性心动过速。心房颤动：无 P 波，基线呈颤动，R–R 绝对不规则。心房扑动：约 250–350 次/分的锯齿状扑动波，伴固定的传导比例，如 2:1 或 4:1。一度房室传导阻滞：窦性心律，PR 恒定且大于 0.20 s。交界性心律：窄 QRS，40–60 次/分，P 波缺失或倒置（PR 低于 0.12 s，或 P 波在 QRS 之后）。室性早搏（PVC）是提前出现的宽大（0.12 s 或以上）、形态怪异的 QRS，没有 P 波，T 波方向相反，通常有完全性代偿间歇；二联律是指每隔一个搏动就有一个室性早搏。

五个步骤

1. 心率：6 秒内有 7 个 QRS 波群，× 10 = 70 次/分。
2. 节律：规律性不规则，一短一长的 R–R 交替出现（0.44 s 和 1.24 s）。
3. P 波：每个窄 QRS 之前都有直立的 P 波；提前出现的宽大搏动之前没有。
4. PR 间期：0.18 s，恒定，在 0.12–0.20 s 范围内。
5. QRS：窦性搏动中为 0.10 s；提前的搏动增宽（0.14 s）且形态怪异，T 波方向相反。

解读

室性二联律

答案

室性二联律
14.心电图节律条带解读

答案: 2:1 房室传导阻滞（类型未定）

2:1 房室传导阻滞：每个 QRS 对应两个 P 波时，没有两个下传的 P 波连续出现，所以无法看出在未下传的 P 波之前，PR 间期是逐渐延长（I 型）还是保持恒定（II 型）。仅凭一条心电图条带，只能称为 2:1 房室传导阻滞；更长的条带或传导比例的改变才能决定类型。QRS 较窄时更可能是 I 型，QRS 增宽时更可能是 II 型，但两者都不能证明。

五个步骤

1. 心率：R–R = 44 个小格，1500 ÷ 44 ≈ 34 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 1.76 s。
3. P 波：直立且规则（P–P 0.88 s，68 次/分），每个 QRS 对应两个 P 波。
4. PR 间期：下传的搏动中恒定为 0.18 s。
5. QRS：0.12 s，增宽（0.12 s 或以上）。

为什么类型无法确定

每隔一个 P 波就不下传，所以没有两个下传的心搏相继出现，PR 间期是否逐渐延长也就无从显现。
2:1 房室传导阻滞（类型未定）

答案

2:1 房室传导阻滞（类型未定）

QRS 较窄时更可能是 I 型，QRS 增宽时更可能是 II 型，但只有更长的条带或传导比例的改变才能决定。

15.优先排序与委派

答案: D · 一名新打石膏的患者，说足部发麻，脚趾发凉

为什么是这个答案

石膏下麻木和脚趾发凉提示循环受损，可能是骨筋膜室综合征，数小时内即可造成永久性损害。其他发现是预期的或常规的。

答案

D · 一名新打石膏的患者，说足部发麻，脚趾发凉
16.优先排序与委派

答案: A · 覆盖穿刺部位，使患者向左侧卧头低位，给氧并呼叫援助

为什么是这个答案

拔管时出现这些征象提示空气栓塞。用密闭敷料覆盖部位可阻止更多空气进入，左侧卧头低位有助于将空气困在右心，使其远离肺动脉。随后给氧并紧急求助。

答案

A · 覆盖穿刺部位，使患者向左侧卧头低位，给氧并呼叫援助

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