内外科护理：速成包

内外科护理：心血管与呼吸

方法

1. 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
2. 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
3. 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
4. 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
5. 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。

内外科护理：神经、内分泌与肾脏

方法

1. 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
2. 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
3. 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
4. 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
5. 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。

内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

方法

1. 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
2. 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
3. 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
4. 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
5. 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。

实验室检查值与电解质

方法

1. 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
2. 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
3. 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
4. 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
5. 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。

动脉血气分析解读

正常范围

pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L

ROME

呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向

温特公式

PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2

代谢性碱中毒

PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21

阴离子间隙

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12

白蛋白校正阴离子间隙

AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)

Δ 比值

(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)

P/F 比值

PaO₂/FiO₂

肺泡气方程

PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8

血清渗透压

2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

方法

1. 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
2. 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
3. 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
4. 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
5. 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。

心电图节律条带解读

纸速（25 mm/s，10 mm/mV）

1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV

心率，节律规则

300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)

心率，节律不规则

6 s 内的 QRS 波群数 × 10

正常 PR 间期

0.12–0.20 s

正常 QRS 时限

< 0.12 s

QTc（Bazett）

QT/√RR

QTc（Fridericia）

QT/∛RR

QTc（Framingham）

QT + 154·(1 − RR)

窦性心率

心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分

逸搏心率

交界性 40–60， 室性 20–40 次/分

快速性心律

SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）

方法

1. 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
2. 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
3. P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
4. PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
5. QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。

优先排序与委派

方法

1. 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
2. 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
3. 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
4. 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
5. 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。