افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
How is the jugular venous pressure usually assessed?
APatient sitting upright with the arms raised above the head
BPatient standing with the neck flexed forward
CPatient reclined at 45° with the head turned slightly to the left
DPatient lying completely flat with the head turned to the right
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A patient taking warfarin for AF falls and hits their head. An hour later they are drowsy and have vomited. What is the priority?
AUrgent escalation for CT of the head and anticoagulant reversal
BEncourage sleep and check observations at the next routine time
CGive paracetamol (acetaminophen) and a light meal
A patient with diabetic neuropathy has a hot, red, swollen foot that is barely painful. The skin is intact, and there is no fever. What should the nurse suspect?
AGout, which only needs pain relief
BAn acute Charcot foot, needing urgent offloading
CA sprained ankle that will settle with walking
DNormal swelling from standing too long
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why are urinary catheters removed as early as possible after surgery?
ATo reduce the risk of catheter-associated infection
BBecause catheters always cause kidney stones
CBecause patients cannot drink normally while a catheter is in place
DBecause the catheter stops the bowel working
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A 62-year-old with known reflux reports burning central chest pain with sweating and breathlessness that began while walking. What should the nurse do first?
AAdvise the patient to avoid spicy food at future meals
BRecord a 12-lead ECG and escalate as possible cardiac pain
CBook a routine endoscopy for later in the week
DGive an antacid and reassess the pain in an hour
7.التمريض السريريمتوسطة
Why are patients advised to rinse their mouth after using an inhaled corticosteroid?
ATo reduce the risk of oral thrush
BTo prevent tooth decay from the sugar in it
CTo make the drug work faster
DTo stop the drug from being absorbed in the lungs
8.التمريض السريريصعبة
A patient suddenly develops a painful red eye with blurred vision, haloes around lights and vomiting. What should be suspected?
ASimple conjunctivitis from a viral infection
BDry eye syndrome
CA stye
DAcute angle-closure glaucoma
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
مريض يتناول الوارفارين للرجفان الأذيني INR لديه 1,4. ماذا يعني ذلك؟
Aالمريض معرض لخطر نزف مرتفع ويحتاج إلى فيتامين K فورًا
Bلم يعد المريض بحاجة إلى تناول الوارفارين
Cالجرعة مناسبة تمامًا ولا تحتاج إلى تغيير
Dالتخثر المضاد أقل من الهدف، لذلك تزداد احتمالات الجلطات والسكتة الدماغية
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with heavy alcohol use and a poor diet has a hemoglobin of 10,1 g/dL (101 g/L), an MCV of 110 fL and a low red cell folate. Which explanation fits best?
AFolate deficiency, made worse by a direct alcohol effect
BIron deficiency from slow, chronic bleeding in the gut
CAnemia caused by long-standing chronic kidney disease
DThalassemia trait inherited from one of the parents
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,36، و PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa)، و HCO₃⁻ 40 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,36PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 135، و Cl⁻ 103، و HCO₃⁻ 20 mmol/L، وألبومين 23 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AGc = AG + 0,25·(40 − الألبومين).
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم جيبي طبيعي
2بطء القلب الجيبي
3لانظمية جيبية
4نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1التواء الذُّرى (torsades de pointes)
2تسرّع القلب البطيني
3رجفان أذيني
4رفرفة أذينية، توصيل 2:1
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A conscious patient with hypoglycemia drank juice 15 minutes ago. The glucose is now 62 mg/dL (3,4 mmol/L). What should the nurse do next?
AWait another hour, because juice can take a long time to work
BGive another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
CRecord the result and recheck the glucose at the usual time before the evening meal
DGive the next scheduled dose of rapid-acting insulin with the meal
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient is going home on a new oral anticoagulant. There is only a short time for teaching. Which topic is most important?
AHow to cook low-fat meals
BSigns of bleeding and when to seek help
CWhich television programs help with relaxation
DHow to choose comfortable walking shoes
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · Patient reclined at 45° with the head turned slightly to the left
لماذا هذه هي الإجابة
With the patient at 45°, the vertical height of the pulsation in the right internal jugular vein above the sternal angle is estimated. A height above about 3–4 cm suggests raised right-sided pressure, as in right heart failure or fluid overload.
الإجابة
C · Patient reclined at 45° with the head turned slightly to the left
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · Urgent escalation for CT of the head and anticoagulant reversal
لماذا هذه هي الإجابة
Head injury in an anticoagulated patient with drowsiness or vomiting suggests intracranial haemorrhage. Urgent CT, neurological observations, an INR and rapid reversal (for warfarin, prothrombin complex concentrate and IV vitamin K) are needed.
الإجابة
A · Urgent escalation for CT of the head and anticoagulant reversal
الإجابة: D · The injury is incomplete, which suggests a better chance of recovery
لماذا هذه هي الإجابة
Preserved sensation or movement in the lowest sacral segments (sacral sparing) means the injury is incomplete. Incomplete injuries have a much better chance of some functional recovery.
الإجابة
D · The injury is incomplete, which suggests a better chance of recovery
الإجابة: B · An acute Charcot foot, needing urgent offloading
لماذا هذه هي الإجابة
Acute Charcot neuroarthropathy causes inflammation and destruction of bones and joints in a foot without protective sensation. It can look like cellulitis. Early immobilisation and offloading prevent permanent deformity.
الإجابة
B · An acute Charcot foot, needing urgent offloading
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · To reduce the risk of catheter-associated infection
لماذا هذه هي الإجابة
The risk of catheter-associated urinary tract infection increases with duration. Daily review of the need for a catheter, and early removal, reduce infection and help mobilisation.
الإجابة
A · To reduce the risk of catheter-associated infection
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Record a 12-lead ECG and escalate as possible cardiac pain
لماذا هذه هي الإجابة
Cardiac pain can feel like heartburn. Exertional pain with sweating and breathlessness must be treated as possible acute coronary syndrome until excluded, so an ECG and urgent review come first.
الإجابة
B · Record a 12-lead ECG and escalate as possible cardiac pain
7.التمريض السريري
الإجابة: A · To reduce the risk of oral thrush
لماذا هذه هي الإجابة
Inhaled steroid deposited in the mouth and throat can cause oral candidiasis and a hoarse voice. Rinsing and using a spacer reduce this.
الإجابة
A · To reduce the risk of oral thrush
8.التمريض السريري
الإجابة: D · Acute angle-closure glaucoma
لماذا هذه هي الإجابة
Acute angle-closure glaucoma causes a rapid rise in eye pressure, with pain, visual disturbance, haloes and vomiting. It is an emergency that can cause permanent sight loss without urgent treatment.
الإجابة
D · Acute angle-closure glaucoma
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · التخثر المضاد أقل من الهدف، لذلك تزداد احتمالات الجلطات والسكتة الدماغية
لماذا هذه هي الإجابة
تعني قيمة INR دون المدى المستهدف أن الدم يتخثر بسهولة أكبر مما ينبغي لهذه الدلالة. يُبلَّغ الواصف، وتُراجَع الجرعة والأسباب المحتملة مثل الجرعات الفائتة أو التداخلات الدوائية.
الإجابة
D · التخثر المضاد أقل من الهدف، لذلك تزداد احتمالات الجلطات والسكتة الدماغية
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Folate deficiency, made worse by a direct alcohol effect
لماذا هذه هي الإجابة
Poor diet and alcohol reduce folate intake and absorption, causing macrocytic anemia, and alcohol itself also raises the MCV. Iron deficiency and thalassemia cause small cells. Folate is replaced after B12 deficiency is excluded, and thiamine is also commonly given.
الإجابة
A · Folate deficiency, made worse by a direct alcohol effect
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,36: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 74 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: AGc = 16,25 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 135 − (103 + 20) = 12
التصحيح للألبومين
12 + 0,25·(40 − 23) = 16,25 mmol/L
الإجابة
AGc = 16,25 mmol/L
أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: لانظمية جيبية
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
خمس خطوات
1. المعدل: 7 معقد QRS في 6 s، × 10 = 70 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم، R–R من 0,78 إلى 1,04 s، يطول ويقصر تدريجيًا.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,14 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
لانظمية جيبية
الإجابة
لانظمية جيبية
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: تسرّع القلب البطيني
النظم البطينية: تسرّع القلب البطيني هو سلسلة من ثلاثة معقدات عريضة أو أكثر (0,12 s أو أكثر) متتالية بمعدل يفوق 100/min، وعادةً 150–250/min، منتظمة وبلا موجات P مرتبطة. الرجفان البطيني شكل موجي فوضوي غير منتظم بلا موجات P أو معقدات QRS أو موجات T يمكن تحديدها وبلا معدل قابل للعدّ. توقف الانقباض القلبي خط يكاد يكون مستقيمًا بلا نشاط بطيني؛ ويجب دائمًا تأكيد الخط المستقيم بفحص المريض والأسلاك والكسب (gain) واشتقاق ثانٍ. وفي إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم، أما توقف الانقباض فلا.
في إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم. وهذا تدريب على التعرّف فقط.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · Give another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
لماذا هذه هي الإجابة
If the glucose is still below the hypoglycemia threshold after treatment (70 mg/dL in US guidance, 4,0 mmol/L in UK guidance), the fast-acting carbohydrate is repeated and the glucose rechecked. Once it is normal, a snack or meal helps keep it stable.
الإجابة
B · Give another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · Signs of bleeding and when to seek help
لماذا هذه هي الإجابة
The main risk of anticoagulants is bleeding, so the patient must know the signs, such as black stools or blood in the urine, and when to seek help. Other topics can follow later.