افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A nurse measures blood pressure on a large upper arm using a cuff that is too small. What effect will this have?
AThe reading will be accurate but slower
BThe reading will be falsely low
CThe reading will be falsely high
DOnly the pulse rate will be affected
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
مريض يتناول الوارفارين بسبب الرجفان الأذيني قيمة INR لديه 8,5 دون نزف. ما التدبير الأرجح؟
A patient with an insulin pump is admitted with nausea, a glucose of 19 mmol/L (342 mg/dL) and blood ketones of 3,1 mmol/L. What is the priority?
AIncrease the pump rate and recheck the ketones in 12 hours
BSuspect failed insulin delivery and give insulin by another route
CGive an antiemetic only, because nausea is causing the high glucose
DDisconnect the pump and give no insulin until the ketones clear
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Which instruction is important during bowel preparation for colonoscopy?
AAvoid all fluids for 24 hours before the test
BEat a high-fibre meal the evening before the test
CDrink plenty of clear fluids while taking the preparation
DTake the preparation only if the bowels have not opened
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
An 80 kg adult has 30% TBSA partial- and full-thickness burns. Using the Parkland formula, how much crystalloid is planned for the first 8 hours from the time of the burn?
A4800 mL
B3200 mL
C2400 mL
D9600 mL
7.التمريض السريريمتوسطة
A patient is prescribed two different eye drops at the same time. What is correct?
AGive one drop now and the other the next day
BGive both drops at once into the same eye
CMix the two drops in one bottle
DWait about five minutes between the two drops
8.التمريض السريريصعبة
An acutely ill patient without COPD is on 15 L/min oxygen, and their SpO2 is now 100% and stable. What should be done?
AReduce the oxygen to keep the SpO2 within the prescribed target range
BIncrease the oxygen further to build up a reserve
CStop the oxygen and the saturation monitoring because the patient is now well
DKeep the oxygen at 15 L/min for at least a week to be on the safe side
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient on peritoneal dialysis notices that the drained fluid is cloudy and has abdominal pain. What should the nurse do?
AStop dialysis for a week and recheck the fluid later
BAdd more glucose to the next bag to clear the fluid
CSend the fluid for cell count and culture and report it
DRecord it as normal and continue the usual exchanges
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
Which set of results best shows that diabetic ketoacidosis is resolving?
AA rising potassium with a falling bicarbonate
BA falling glucose with a still widening anion gap
CA falling glucose with a falling serum bicarbonate
DA closing anion gap with a rising bicarbonate and pH
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,08، و PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)، و HCO₃⁻ 11 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,08PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 142، و Cl⁻ 114، و HCO₃⁻ 12 mmol/L، وألبومين 16 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AGc = AG + 0,25·(40 − الألبومين).
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم وصلي
2بطء القلب الجيبي
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
4نظم جيبي طبيعي
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
An older adult asks for something to help them sleep. Which drug is most likely to cause confusion and falls in this age group?
AA warm milky drink
BMelatonin
CDiphenhydramine
DAcetaminophen (paracetamol)
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient at 34 weeks of pregnancy has painless, bright red vaginal bleeding. Which action should the nurse avoid?
AMeasuring the blood pressure and pulse
BMonitoring the fetal heart rate
CWeighing the pads to estimate blood loss
DA vaginal examination
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · The reading will be falsely high
لماذا هذه هي الإجابة
A cuff that is too small needs a higher pressure to compress the brachial artery, giving a falsely high reading. A cuff that is too large can give a falsely low reading. The bladder should encircle most of the arm, so cuff size is chosen by arm circumference.
الإجابة
C · The reading will be falsely high
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
يُدبَّر INR المرتفع جدًا دون نزف عادةً بحجب الوارفارين وإبلاغ واصف الدواء وإعادة فحص INR. وقد يوصف أيضًا فيتامين K فموي بجرعة منخفضة بحسب قيمة INR والبروتوكول المحلي (تعطيه الإرشادات البريطانية عند INR أعلى من 8، والإرشادات الأمريكية أساسًا عند INR أعلى من 10 أو عند ارتفاع خطر النزف). ويُستخدم مركّز معقّد البروثرومبين وفيتامين K الوريدي للنزف الكبير. أما البروتامين فيعكس الهيبارين. ويجب استقصاء سبب الارتفاع (أدوية جديدة أو مرض أو نظام غذائي).
الإجابة: C · تسرب سائل دماغي شوكي بسبب كسر في الجمجمة
لماذا هذه هي الإجابة
قد يكون السائل الصافي من الأنف أو الأذنين بعد إصابة في الرأس سائلًا دماغيًا شوكيًا، مما يوحي بكسر في قاعدة الجمجمة. ويجب الإبلاغ عنه. ويُطلب من المريض ألا ينفخ أنفه، وتُتجنَّب الأنابيب الأنفية أو الشفط. ويزيد تسرب السائل الدماغي الشوكي خطر التهاب السحايا.
الإجابة: B · Suspect failed insulin delivery and give insulin by another route
لماذا هذه هي الإجابة
Rising ketones in a pump user suggest that insulin delivery has failed, for example from a kinked cannula or an empty reservoir. Insulin must be given by pen or IV, and DKA treatment started if criteria are met. The site and pump are checked.
الإجابة
B · Suspect failed insulin delivery and give insulin by another route
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · Drink plenty of clear fluids while taking the preparation
لماذا هذه هي الإجابة
Bowel preparation causes profuse diarrhoea, which can lead to dehydration and electrolyte disturbance. Patients follow a low-residue diet, then clear fluids, and drink plenty of extra clear fluid.
الإجابة
C · Drink plenty of clear fluids while taking the preparation
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · 4800 mL
لماذا هذه هي الإجابة
Parkland gives 4 × 80 × 30 = 9600 mL in 24 hours, with half (4800 mL) in the first 8 hours from the time of injury. The rate is then adjusted to urine output and clinical response. Many burn centres now start lower, for example at 2 mL/kg/%TBSA in adults, and titrate to urine output.
الإجابة
A · 4800 mL
7.التمريض السريري
الإجابة: D · Wait about five minutes between the two drops
لماذا هذه هي الإجابة
Leaving a few minutes between different drops lets each one be absorbed. Gentle pressure on the inner corner of the eye can also reduce systemic absorption.
الإجابة
D · Wait about five minutes between the two drops
8.التمريض السريري
الإجابة: A · Reduce the oxygen to keep the SpO2 within the prescribed target range
لماذا هذه هي الإجابة
Oxygen is prescribed to a target range, usually 94–98% for most patients. Once the patient is stable it should be weaned down, as unnecessary hyperoxia has no benefit and can be harmful.
الإجابة
A · Reduce the oxygen to keep the SpO2 within the prescribed target range
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Send the fluid for cell count and culture and report it
لماذا هذه هي الإجابة
Cloudy effluent with abdominal pain suggests peritonitis, the main serious complication of peritoneal dialysis. A sample is sent for white cell count, Gram stain and culture, and antibiotics (often given in the dialysis fluid) are started as prescribed.
الإجابة
C · Send the fluid for cell count and culture and report it
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · A closing anion gap with a rising bicarbonate and pH
لماذا هذه هي الإجابة
DKA has resolved when the ketoacidosis has cleared: the anion gap normalizes, bicarbonate rises and the pH returns towards normal, usually with a glucose below about 200 mg/dL. Glucose alone is a poor guide, because it falls earlier.
الإجابة
D · A closing anion gap with a rising bicarbonate and pH
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: غير معوّض
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,08: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 38 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 11 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 22,5–26,5 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 38 mmHg إلى حماض تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
غير معوّض
الإجابة
غير معوّض
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: AGc = 22 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 142 − (114 + 12) = 16
التصحيح للألبومين
16 + 0,25·(40 − 16) = 22 mmol/L
الإجابة
AGc = 22 mmol/L
أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: بطء القلب الجيبي
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,18 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
بطء القلب الجيبي
الإجابة
بطء القلب الجيبي
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
خمس خطوات
1. المعدل: 5 معقد QRS في 6 s، × 10 = 50 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بانتظام، تأتي معقدات QRS في مجموعات يفصل بينها توقف (نبض مجموعات).
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,88 s، 68 في الدقيقة)؛ وموجة P واحدة من كل 3 لا يتبعها QRS.
4. فترة PR: تطول 0,18 → 0,30 s، ثم لا تُوصَل موجة P.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Diphenhydramine
لماذا هذه هي الإجابة
Diphenhydramine is strongly anticholinergic and can cause confusion, urinary retention and falls in older adults. It is on lists of drugs to avoid in this group.
الإجابة
C · Diphenhydramine
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · A vaginal examination
لماذا هذه هي الإجابة
Painless, bright red bleeding suggests placenta previa. A vaginal examination could cause severe hemorrhage, so it is avoided until the placenta position is known.