افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
How is a patient usually positioned for a thoracentesis?
AFlat on the back with the legs raised
BLying on the affected side with the head down
CSitting upright and leaning forward over a table
DProne with the arms by the sides
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
After intubation, breath sounds are heard on the right side of the chest but not the left. What is the most likely cause?
بعد يومين من إصابة الحبل الشوكي عند C5، يصبح المريض قلقًا ومعدل تنفسه 30/min وسعته الحيوية في انخفاض. ماذا ينبغي أن تفعل الممرضة؟
Aإعادة فحص السعة الحيوية بعد نحو 12 ساعة
Bإضجاع المريض مع إمالة الرأس للخلف لفتح المجرى الهوائي
Cالتصعيد العاجل: فقد تسبب وذمة الحبل فشلًا تنفسيًا
Dإعطاء مهدئ لإبطاء التنفس وتخفيف القلق
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why are laxatives and enemas avoided when appendicitis is suspected?
AThey stop antibiotics from being absorbed
BThey may increase the risk of perforation
CThey always cause the appendix to bleed heavily
DThey make the blood tests impossible to read
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A worker has a hydrofluoric acid burn on the hand and severe pain. After irrigation with water, which specific treatment is commonly applied?
ASilver sulfadiazine cream
BIce cubes wrapped in a cloth
CCalcium gluconate gel
DSodium bicarbonate paste
7.التمريض السريريمتوسطة
A nurse suspects that an older patient is being financially abused by a relative. What should the nurse do?
AConfront the relative directly at the bedside about it
BRaise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure
CKeep it secret because it is a family matter
DWait until the patient has been discharged
8.التمريض السريريصعبة
Which drug group is first-line for a prolonged convulsive seizure?
AOpioids, such as morphine or diamorphine, given intravenously
BBenzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam
CAntihistamines, such as chlorphenamine
DBeta-blockers, such as bisoprolol or atenolol
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
Which IV fluid can be given through the same line as a red cell transfusion?
A0,45% sodium chloride
BLactated Ringer's (Hartmann's) solution
C0,9% sodium chloride
D5% dextrose in water
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with a round face, central weight gain and purple stretch marks has a glucose of 210 mg/dL (11,7 mmol/L) and a potassium of 3,1 mEq/L. Which condition fits best?
ADiabetes insipidus
BHypothyroidism
CCushing syndrome
DAdrenal insufficiency
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,38، و PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)، و HCO₃⁻ 19 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,38PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 21% القيمتين PaO₂ 55 mmHg (7,3 kPa) و PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
2بطء القلب الجيبي
3نظم جيبي مع توقف جيبي (sinus arrest)
4نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A child with fever and headache develops a purple rash that does not fade when pressed with a glass. What should the nurse do?
AAdvise the family to see their doctor next week
BGive acetaminophen (paracetamol) and reassess in four hours
CTreat it as an emergency and escalate at once
DApply a soothing cream to the rash
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient has a wrist restraint. The nurse finds the fingers on that hand pale, cool and tingling. What should the nurse do first?
ALoosen the restraint and assess the circulation
BTighten the restraint so the patient moves less
CRaise the arm on a pillow and check again in two hours
DDocument the finding and continue with the medication round
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · Sitting upright and leaning forward over a table
لماذا هذه هي الإجابة
Sitting upright and leaning forward on a bedside table widens the intercostal spaces at the back and lets the fluid settle at the base. If the patient cannot sit, lying on the unaffected side may be used.
الإجابة
C · Sitting upright and leaning forward over a table
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · The tube has entered the right main bronchus
لماذا هذه هي الإجابة
The right main bronchus is more in line with the trachea, so a tube pushed too far usually enters it and only the right lung is ventilated. The tube is withdrawn slightly by the team and position is rechecked. Oesophageal intubation gives no breath sounds and gastric gurgling.
الإجابة: A · فرط نمو اللثة، لذا تهم نظافة الفم الجيدة
لماذا هذه هي الإجابة
يسبب الفينيتوئين عادةً فرط تنسج اللثة، إضافة إلى الشعرانية وخشونة ملامح الوجه، وعند المستويات العالية رنح ورارة وعيني ونعاس. وتقلّل العناية الجيدة بالأسنان مشكلات اللثة. وتُراقَب المستويات لأن للدواء مدى علاجيًا ضيقًا.
الإجابة: C · التصعيد العاجل: فقد تسبب وذمة الحبل فشلًا تنفسيًا
لماذا هذه هي الإجابة
قد تمتد وذمة الحبل في الأيام التالية للإصابة العنقية إلى C3–C5، فتضعف الحجاب الحاجز. وتشير السعة الحيوية المنخفضة ومعدل التنفس المتزايد والقلق إلى فشل تنفسي وشيك، وتلزم مشاركة مبكرة من العناية المركزة. أما التهدئة فستثبط التنفس أكثر.
الإجابة
C · التصعيد العاجل: فقد تسبب وذمة الحبل فشلًا تنفسيًا
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · They may increase the risk of perforation
لماذا هذه هي الإجابة
Stimulating peristalsis can raise pressure on an inflamed appendix and may lead to rupture and peritonitis. The patient is kept nil by mouth while awaiting surgical assessment.
الإجابة
B · They may increase the risk of perforation
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · Calcium gluconate gel
لماذا هذه هي الإجابة
Hydrofluoric acid penetrates deeply and binds calcium and magnesium, causing severe pain and possible life-threatening hypocalcaemia. Calcium gluconate gel binds fluoride; serum calcium and heart rhythm are monitored in larger exposures.
الإجابة
C · Calcium gluconate gel
7.التمريض السريري
الإجابة: B · Raise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure
لماذا هذه هي الإجابة
Financial abuse is a form of adult abuse. Nurses report concerns through safeguarding procedures, document facts accurately and involve the patient as appropriate.
الإجابة
B · Raise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure
8.التمريض السريري
الإجابة: B · Benzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam
لماذا هذه هي الإجابة
Benzodiazepines enhance GABA and are first-line for seizures lasting over five minutes. If seizures continue, second-line antiepileptic drugs are given and senior help is needed.
الإجابة
B · Benzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · 0,9% sodium chloride
لماذا هذه هي الإجابة
Only 0,9% sodium chloride is used with red cells. Dextrose solutions can cause hemolysis, and lactated Ringer's contains calcium, which can cause clotting in the citrated blood. Drugs are never added to blood products.
الإجابة
C · 0,9% sodium chloride
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Cushing syndrome
لماذا هذه هي الإجابة
Excess cortisol raises glucose, causes central obesity, a round face and purple striae, and has some mineralocorticoid effect that lowers potassium. Adrenal insufficiency causes low glucose and high potassium.
الإجابة
C · Cushing syndrome
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,38: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 33 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 34,5–38,5 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 33 mmHg إلى قلاء تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 23,48 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC. التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
خمس خطوات
1. المعدل: 7 معقد QRS في 6 s، × 10 = 70 في الدقيقة.
2. النظم: منتظم (R–R 0,72 s) عدا توقف واحد مدته 1,76 s، لا يساوي عددًا صحيحًا من دورات P–P.
3. الموجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS؛ ولا توجد موجة P إطلاقًا أثناء التوقف.
4. فترة PR: 0,14 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
نظم جيبي مع توقف جيبي (sinus arrest)
الإجابة
نظم جيبي مع توقف جيبي (sinus arrest)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: مدة QRS
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,14 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,16 s، عريض (0,12 s أو أكثر).
أول خطوة غير طبيعية
مدة QRS → نظم جيبي مع QRS عريض
الإجابة
مدة QRS
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Treat it as an emergency and escalate at once
لماذا هذه هي الإجابة
A non-blanching rash with fever can be a sign of meningococcal septicemia, which can progress within hours. Urgent escalation for antibiotics and supportive care is needed.
الإجابة
C · Treat it as an emergency and escalate at once
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Loosen the restraint and assess the circulation
لماذا هذه هي الإجابة
Pale, cool fingers with tingling suggest that the restraint is too tight and blood flow is reduced. The nurse releases it at once, assesses the hand and reviews whether the restraint is still needed.
الإجابة
A · Loosen the restraint and assess the circulation