التمريض الباطني الجراحي: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و16 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلى

الطريقة

  1. افحص الغلوكوز عند كل مريض لديه تخليط جديد أو ضعف أو نوبة.
  2. استخدم مستوى الوعي بصفته أبكر إنذار بمشكلة في الدماغ؛ أما الحدقتان وثلاثية كوشينغ فتظهران متأخرتين.
  3. في طوارئ السكري، فرّق بين DKA (الكيتونات، الحماض) وHHS (أسمولية مرتفعة جدًا، جفاف)؛ وأعطِ السوائل أولًا.
  4. بالنسبة إلى الصوديوم والماء، قرّر هل ADH زائد (SIADH) أم مفقود (DI)، وصحّح التغيرات المزمنة ببطء.
  5. في مشكلات الكلى، صنّف السبب إلى ما قبل الكلية أو ذاتي أو ما بعد الكلية، وراقب البوتاسيوم والسوائل.

التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام

الطريقة

  1. اسأل عمّا قد يكون مخفيًا: نزف داخلي، أو عدوى بلا حمى، أو نقص تهوية خلف SpO₂ طبيعية.
  2. استخدم التوقيت بعد الجراحة لتضييق المضاعفات: النزف في الساعات، ومشكلات الصدر في الأيام، ومشكلات الجرح والتسرب لاحقًا.
  3. في الألم، قيّم وعالج بتسكين متعدد الوسائط وأعد التقييم وراقب التسكين العميق مع كل أفيوني.
  4. عند مرضى السرطان، عامل أي مرض أثناء الحضيض (nadir) على أنه إنتان بنقص العدلات، واعرف الطوارئ الورمية.
  5. في الحروق، احسب المناطق جزئية السماكة وكاملة السماكة فقط، وابدأ ساعة باركلاند من وقت الحرق وعايِر بحسب إخراج البول.

القيم المخبرية والشوارد

الطريقة

  1. قارن القيمة بالمدى المرجعي للمختبر نفسه، ثم بالحالة الأساسية للمريض واتجاهها.
  2. افحص العينة: انحلال الدم أو التأخير أو سحب الدم قرب خط وريدي قد يعطي نتائج خاطئة.
  3. اربط القيمة بعلاماتها النموذجية وبالأدوية والحالات التي تسببها.
  4. ابحث عن التداخلات: انخفاض البوتاسيوم أو المغنيسيوم يزيد سمّية الديجوكسين؛ والجفاف يرفع الليثيوم.
  5. تصرّف من أجل المريض: قيّم، وأوقف إعطاء الدواء إذا كان المستوى غير آمن، وأعد قراءة القيم الحرجة، وأبلغ الواصف.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)

الطريقة

  1. المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
  2. النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
  3. موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
  4. فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
  5. مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.

تحديد الأولويات والتفويض

الطريقة

  1. اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
  2. طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
  3. قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
  4. قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
  5. في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).

2مسائل تدريبية

1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

سيتلقى مريض مصاب بتسرع القلب فوق البطيني الأدينوزين وريديًا. ما الذي ينبغي أن تحذّره منه الممرضة؟

  1. Aعدة ساعات من النعاس وتداخل الكلام والتشوش بعد ذلك
  2. Bصداع يدوم عدة أيام بعد ذلك
  3. Cألم حارق على طول وريد الذراع لنحو أسبوع
  4. Dاحمرار عابر أو ضيق في الصدر وتوقف لبضع ثوانٍ
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

تخطط ممرضة لرعاية أربعة مرضى. أيّ مريض ينبغي تقييمه أولًا؟

  1. Aمريض بارتفاع ضغط مضبوط يسأل عن الملح
  2. Bمريض قصور قلب مستقر ينتظر وزنه اليومي
  3. Cمريض بقرحة وريدية حان موعد تغيير ضمادها
  4. Dمريض COPD انخفض SpO₂ لديه من 90% إلى 83% مع نعاس جديد
3.التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلىمتوسطة

مريض سكتة يفهم ما يُقال لكنه يعاني إيجاد الكلمات ويتكلم بعبارات قصيرة متعبة. ما نوع الحبسة؟

  1. Aعسر التلفظ بسبب ضعف عضلات الوجه
  2. Bحبسة استقبالية (فيرنيكه)
  3. Cحبسة تعبيرية (بروكا)
  4. Dحبسة شاملة بلا فهم
4.التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلىصعبة

مريض موصول بجهاز تنفس صناعي مصاب برضح دماغي. أيّ هدف لـ PaCO₂ يُسعى إليه عادةً ما لم يكن الفتق وشيكًا؟

  1. APaCO₂ طبيعي (طبيعي ثنائي أكسيد الكربون)
  2. BPaCO₂ منخفض بفرط تهوية مطوّل
  3. CPaCO₂ مرتفع لفتح الأوعية الدماغية
  4. Dأي PaCO₂ لأنه لا يؤثر في الضغط داخل القحف
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة

أيّ عبارة عن التسكين متعدد الأنماط صحيحة؟

  1. Aهو أسلوب يُستخدم فقط للألم المزمن طويل الأمد
  2. Bتُجمع أدوية ذات تأثيرات مختلفة لتقليل الحاجة إلى الأفيونيات
  3. Cينبغي ألا يُعطى أكثر من مسكن واحد في أي وقت
  4. Dتُجمع عدة أفيونيات مختلفة لتأثير إجمالي أقوى
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة

مريض لديه تخدير فوق الجافية بعد جراحة بطنية، ضغطه 82/48 mmHg ونبضه 70/min وقدماه دافئتان. استُبعد النزف. ما السبب الأرجح؟

  1. Aصدمة قلبية المنشأ بعد الجراحة
  2. Bصدمة نقص حجم بسبب فقد الدم
  3. Cتأق من المخدر الموضعي
  4. Dحصر ودي ناجم عن التخدير فوق الجافية
7.التمريض السريريمتوسطة

لدى مريض تشوش جديد، ومعدل تنفس 24/min، وضغط انقباضي 95 mmHg. ماذا يجب أن تشتبه أولًا؟

  1. Aالقلق
  2. Bتعافٍ طبيعي بعد الجراحة
  3. Cالإنتان
  4. Dتسمم كحولي
8.التمريض السريريصعبة

A patient two days after abdominal surgery coughs and says something "gave way". The wound has opened and bowel is visible. What should the nurse do first?

  1. ASit the patient fully upright and offer a hot drink
  2. BApply dry gauze tightly and ask the patient to keep coughing
  3. CCover the wound with sterile, saline-moistened dressings and get urgent surgical help
  4. DGently push the bowel back into the abdomen and tape the wound edges firmly closed
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة

A woman with hyperemesis gravidarum has vomited for 3 days. Which urine finding would the nurse expect?

  1. ABilirubin
  2. BKetones
  3. CNitrites
  4. DRed cell casts
10.القيم المخبرية والشواردصعبة

A patient with heavy alcohol use and a poor diet has a hemoglobin of 10,1 g/dL (101 g/L), an MCV of 110 fL and a low red cell folate. Which explanation fits best?

  1. AAnemia caused by long-standing chronic kidney disease
  2. BFolate deficiency, made worse by a direct alcohol effect
  3. CIron deficiency from slow, chronic bleeding in the gut
  4. DThalassemia trait inherited from one of the parents
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 8 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.

HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
pH7,357,457,18PaCO₂mmHg354577HCO₃⁻mmol/L222628الحادةالمزمنةحاد فوق مزمن

يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,18، و PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa)، و HCO₃⁻ 28 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.

pH 7,18PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
  1. 1الحادة
  2. 2المزمنة
  3. 3حاد فوق مزمن
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
II25 mm/s · 10 mm/mVنظم جيبي طبيعيحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولىنظم وصليتسرّع القلب الجيبي

فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
  1. 1نظم جيبي طبيعي
  2. 2حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
  3. 3نظم وصلي
  4. 4تسرّع القلب الجيبي
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
II25 mm/s · 10 mm/mV

يُظهر شريط الاشتقاق II هذا حصارًا أذينيًا بطينيًا، لذا ينبض الأذينان والبطينان بمعدلين مختلفين. قِس فترة P–P وجِد معدل الأذينين بالنبضات في الدقيقة (طريقة 1500، عدد صحيح).

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
معدل الأذينين = bpm
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة

A patient with a head injury is being monitored. Which set of findings suggests rising intracranial pressure?

  1. ALow temperature, fast breathing and a strong appetite
  2. BNormal blood pressure, normal pulse and clear speech
  3. CRising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing
  4. DFalling blood pressure, a fast pulse and warm, flushed dry skin
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة

A patient with diabetes takes propranolol. Which sign of hypoglycemia is most likely to still appear?

  1. ASweating
  2. BTachycardia
  3. CTremor
  4. DPalpitations

3المحاليل

1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: D · احمرار عابر أو ضيق في الصدر وتوقف لبضع ثوانٍ

لماذا هذه هي الإجابة

يُعطى الأدينوزين كجرعة وريدية سريعة تليها شطفة بمحلول ملحي، مع مراقبة مستمرة لمخطط القلب. وهو يحصر التوصيل في العقدة الأذينية البطينية لوقت وجيز، فيسبب غالبًا توقف انقباض القلب لبضع ثوانٍ واحمرارًا وضيقًا في الصدر وضيق نفس أو شعورًا بالهلاك. وتدوم الآثار ثوانيَ فقط.

الإجابة

D · احمرار عابر أو ضيق في الصدر وتوقف لبضع ثوانٍ
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: D · مريض COPD انخفض SpO₂ لديه من 90% إلى 83% مع نعاس جديد

لماذا هذه هي الإجابة

يوحي انخفاض التشبع مع نعاس جديد بفشل تنفسي حاد، ربما مع فرط ثنائي أكسيد الكربون، ويحتاج إلى تقييم فوري. أما المرضى الآخرون فمستقرون ويمكن أن تنتظر احتياجاتهم قليلًا.

الإجابة

D · مريض COPD انخفض SpO₂ لديه من 90% إلى 83% مع نعاس جديد
3.التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلى

الإجابة: C · حبسة تعبيرية (بروكا)

لماذا هذه هي الإجابة

تسبب الحبسة التعبيرية، الناجمة عن تلف منطقة بروكا في الفص الجبهي، كلامًا غير طليق متعبًا مع فهم محفوظ نسبيًا. وتسبب الحبسة الاستقبالية كلامًا طليقًا بلا معنى وفهمًا ضعيفًا. وعسر التلفظ مشكلة حركية في الكلام مع سلامة اللغة.

الإجابة

C · حبسة تعبيرية (بروكا)
4.التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلى

الإجابة: A · PaCO₂ طبيعي (طبيعي ثنائي أكسيد الكربون)

لماذا هذه هي الإجابة

يوسّع ارتفاع CO₂ الأوعية الدماغية ويرفع الضغط داخل القحف، بينما يضيّقها فرط التهوية وقد يسبب إقفارًا دماغيًا. ويُستهدف عادةً المستوى الطبيعي لثاني أكسيد الكربون (نحو 4,7–5,3 kPa أو 35–40 mmHg)؛ ويُحتفظ بفرط التهوية القصير لعلامات الفتق الوشيك كجسر إلى العلاج الحاسم.

الإجابة

A · PaCO₂ طبيعي (طبيعي ثنائي أكسيد الكربون)
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام

الإجابة: B · تُجمع أدوية ذات تأثيرات مختلفة لتقليل الحاجة إلى الأفيونيات

لماذا هذه هي الإجابة

يجمع التسكين متعدد الأنماط بين أدوية وتقنيات (باراسيتامول، ومضادات التهاب غير ستيرويدية حيث تكون آمنة، وحصارات التخدير الموضعي، والأفيونيات) لتحسين تخفيف الألم وتقليل الآثار الجانبية للأفيونيات. وجمع عدة أفيونيات ليس متعدد الأنماط.

الإجابة

B · تُجمع أدوية ذات تأثيرات مختلفة لتقليل الحاجة إلى الأفيونيات
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام

الإجابة: D · حصر ودي ناجم عن التخدير فوق الجافية

لماذا هذه هي الإجابة

يمكن لمخدر موضعي فوق الجافية أن يحصر التدفق الودي، مسببًا توسعًا وعائيًا وهبوط الضغط. ويتبع التدبير بروتوكول التخدير فوق الجافية: التقييم، وإضجاع المريض، وإعطاء السوائل أو الأدوية الرافعة للضغط كما وُصف، وإعلام طبيب التخدير. ويجب النظر في النزف دائمًا أيضًا.

الإجابة

D · حصر ودي ناجم عن التخدير فوق الجافية
7.التمريض السريري

الإجابة: C · الإنتان

لماذا هذه هي الإجابة

تشكّل هذه العلامات الثلاث معايير qSOFA وتشير إلى خطر مرتفع لسوء المآل من الإنتان. صعّد الحالة فورًا وابدأ مسار الإنتان.

الإجابة

C · الإنتان
8.التمريض السريري

الإجابة: C · Cover the wound with sterile, saline-moistened dressings and get urgent surgical help

لماذا هذه هي الإجابة

Evisceration is a surgical emergency. The exposed bowel is covered with sterile moist dressings, the patient is positioned to reduce tension on the abdomen (for example knees bent), kept nil by mouth and reviewed urgently.

الإجابة

C · Cover the wound with sterile, saline-moistened dressings and get urgent surgical help
9.القيم المخبرية والشوارد

الإجابة: B · Ketones

لماذا هذه هي الإجابة

Prolonged vomiting and poor intake lead to fat breakdown and ketonuria, along with dehydration and electrolyte loss such as hypokalemia. Urine ketones help assess severity and response to IV fluids and antiemetics.

الإجابة

B · Ketones
10.القيم المخبرية والشوارد

الإجابة: B · Folate deficiency, made worse by a direct alcohol effect

لماذا هذه هي الإجابة

Poor diet and alcohol reduce folate intake and absorption, causing macrocytic anemia, and alcohol itself also raises the MCV. Iron deficiency and thalassemia cause small cells. Folate is replaced after B12 deficiency is excluded, and thiamine is also commonly given.

الإجابة

B · Folate deficiency, made worse by a direct alcohol effect
11.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 20 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

صيغة وينتر

PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
المدى: 18–22 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 20 mmHg
12.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: الحادة

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

HCO₃⁻ المتوقع

الحادة: 24 + 1·3,7 = 27,7 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·3,7 = 36,95 mmol/L

قارن

المقيسة: 28 mmol/L → الحادة

الإجابة

الحادة
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى

معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.

خمس خطوات

1. المعدل: R–R = 23 مربعًا صغيرًا، 1500 ÷ 23 ≈ 65 في الدقيقة.
2. النظم: منتظم، كل R–R يساوي 0,92 s.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,28 s، ثابتة، أطول من 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).

التفسير

حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى

الإجابة

حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: معدل الأذينين = 75 bpm

الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.

معدل الأذينين

P–P = 20 مربعًا صغيرًا = 0,80 s ← 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 في الدقيقة

معدل البطينين

R–R = 40 مربعًا صغيرًا = 1,60 s ← 1500 ÷ 40 = 37,5 ≈ 38 في الدقيقة

الإجابة

معدل الأذينين = 75 bpm

الإجابة

معدل الأذينين = 75 bpm

حصار أذيني بطيني 2:1: كل موجة P ثانية غير موصَّلة، لذا فمعدل الأذينين ضعف معدل البطينين.

15.تحديد الأولويات والتفويض

الإجابة: C · Rising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing

لماذا هذه هي الإجابة

Cushing’s triad (high systolic pressure with a widening pulse pressure, bradycardia and irregular respirations) is a late sign of raised intracranial pressure and needs urgent escalation.

الإجابة

C · Rising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing
16.تحديد الأولويات والتفويض

الإجابة: A · Sweating

لماذا هذه هي الإجابة

Beta-blockers can hide tachycardia, palpitations and tremor during hypoglycemia. Sweating is mainly cholinergic, so it usually remains, and patients are taught to check glucose when they sweat.

الإجابة

A · Sweating

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing