افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A peripheral cannula site is red, warm, tender and swollen along the vein. What should the nurse do?
ACover the site and keep using it until it blocks
BFlush the cannula hard to clear it
CRemove the cannula, document and monitor the site
DLeave it in place, as this is normal after 24 hours
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
مريض مصاب بالربو ذروة تدفقه 40% من أفضل قيمة لديه، ومعدل تنفسه 28/min، ولا يستطيع إكمال الجمل. SpO₂ 94%. كيف تُصنَّف هذه النوبة؟
A patient had rapid-acting insulin before lunch, then vomited the meal 15 minutes later. What should the nurse do?
AGive the evening long-acting insulin early to balance it
BMonitor glucose closely and tell the prescriber about the hypo risk
CIgnore it, because vomiting raises blood glucose
DGive another insulin dose because the meal was lost
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Which is a recognised cause of anaphylaxis during surgery?
ASterile normal saline
BChlorhexidine skin preparation
CThe patient's own blood from cell salvage
DA warmed blanket
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A patient with cirrhosis takes spironolactone and furosemide. Which blood result should the nurse report before the next dose?
ASodium 138 mmol/L
BSodium 141 mmol/L
CPotassium 6,0 mmol/L
DPotassium 4,2 mmol/L
7.التمريض السريريمتوسطة
A spontaneously breathing patient is critically ill and hypoxic. Which oxygen delivery gives the highest concentration?
ASimple face mask at 5 L/min with the patient sitting up
BVenturi mask set to 24%
CNon-rebreathe mask with reservoir bag at 15 L/min
DNasal cannula at 2 L/min
8.التمريض السريريصعبة
A patient with suspected appendicitis says the pain suddenly eased, but an hour later has pain all over the abdomen, a rigid abdomen and a fever. What is most likely?
AThe appendicitis has resolved without treatment
BThe appendix has perforated, causing peritonitis
CThe patient has developed gastroenteritis
DThe analgesia has started working
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
Two sets of blood cultures are ordered for a patient with suspected sepsis. How are they best collected?
AFrom the existing IV line while the infusion continues to run
BAfter the first antibiotic dose, so the infusion is not delayed
CFrom two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique
DBoth from the same site, one minute apart, to save time for the patient
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with chronic kidney disease stage 4 has a high phosphate, a low-normal calcium and a very high parathyroid hormone (PTH). What does this show?
ASecondary hyperparathyroidism from CKD
BHypoparathyroidism after neck surgery
CPrimary hyperparathyroidism from a tumor
DVitamin D toxicity from supplements
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,36، و PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)، و HCO₃⁻ 18 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,36PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 32 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT في شريط الاشتقاق II هذا، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
4رجفان أذيني
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A patient’s peripheral IV site is swollen, pale and cool, and the infusion has slowed. What should the nurse do first?
AIncrease the infusion rate to overcome the resistance
BApply a tight bandage over the site to reduce swelling
CFlush the cannula hard to clear the blockage
DStop the infusion and remove the cannula
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient on airborne precautions for suspected tuberculosis must go to the radiology department. What should the patient wear during transport?
AGloves and a gown only
BA surgical mask
CA fit-tested N95 respirator
DNothing, if the trip is short
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · Remove the cannula, document and monitor the site
لماذا هذه هي الإجابة
Redness, pain, warmth and swelling along the vein indicate phlebitis. The cannula is removed, the site is observed for infection and the event is documented. Regular visual phlebitis scoring and removing cannulas that are no longer needed reduce the risk.
الإجابة
C · Remove the cannula, document and monitor the site
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · ربو حاد شديد
لماذا هذه هي الإجابة
في الإرشادات الشائعة (مثل BTS/SIGN)، تدل ذروة تدفق 33–50% من الأفضل ومعدل تنفس 25/min أو أكثر ومعدل قلب 110/min أو أكثر أو عدم القدرة على إكمال الجمل على ربو حاد شديد. أما السمات المهددة للحياة فتشمل ذروة تدفق دون 33% وSpO₂ دون 92% وصدرًا صامتًا وزرقة وإنهاكًا أو تشوشًا؛ ويعني الربو شبه المميت ارتفاع PaCO₂ أو الحاجة إلى التهوية.
When a weak arm drifts down and turns palm-down (pronates), it suggests a mild upper motor neuron weakness, for example from a stroke. It can detect weakness that is not obvious on routine testing.
الإجابة: B · Monitor glucose closely and tell the prescriber about the hypo risk
لماذا هذه هي الإجابة
The insulin will lower glucose without the carbohydrate it was meant to cover, so a hypo is likely. The nurse checks glucose often, offers carbohydrate the patient can keep down and escalates; IV glucose may be needed.
الإجابة
B · Monitor glucose closely and tell the prescriber about the hypo risk
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Chlorhexidine skin preparation
لماذا هذه هي الإجابة
Common causes of perioperative anaphylaxis include neuromuscular blockers, antibiotics, chlorhexidine and latex. Allergies are documented, and suspected reactions are investigated afterwards.
الإجابة
B · Chlorhexidine skin preparation
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · Potassium 6,0 mmol/L
لماذا هذه هي الإجابة
Spironolactone blocks aldosterone and can cause hyperkalaemia, which risks arrhythmias. A potassium of 6,0 mmol/L is above the normal range (about 3,5–5,0) and needs urgent review before further doses.
الإجابة
C · Potassium 6,0 mmol/L
7.التمريض السريري
الإجابة: C · Non-rebreathe mask with reservoir bag at 15 L/min
لماذا هذه هي الإجابة
A non-rebreathe mask with a filled reservoir at 15 L/min delivers a high oxygen concentration and is used first in critical illness. The dose is then titrated down to the target saturation.
الإجابة
C · Non-rebreathe mask with reservoir bag at 15 L/min
8.التمريض السريري
الإجابة: B · The appendix has perforated, causing peritonitis
لماذا هذه هي الإجابة
Perforation may briefly relieve the pain as pressure in the appendix falls, followed by generalised peritonitis. This needs urgent surgical review, IV fluids and antibiotics.
الإجابة
B · The appendix has perforated, causing peritonitis
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · From two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique
لماذا هذه هي الإجابة
Taking cultures from two separate sites helps distinguish true bacteremia (growth in both sets) from skin contamination (growth in only one). The skin is cleaned carefully, the bottle tops are disinfected, and cultures are taken before antibiotics.
الإجابة
C · From two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Secondary hyperparathyroidism from CKD
لماذا هذه هي الإجابة
In CKD, phosphate retention and reduced activation of vitamin D lower calcium, which stimulates the parathyroid glands. The result is high PTH with high phosphate, causing bone disease. Phosphate binders, diet and active vitamin D are used.
الإجابة
A · Secondary hyperparathyroidism from CKD
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,36: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 33 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 18 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 43,4 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 43,4 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QT = 0,48 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
12 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
الإجابة
QT = 0,48 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 0,96 s).
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
خمس خطوات
1. المعدل: 4 معقد QRS في 6 s، × 10 = 40 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بانتظام، تأتي معقدات QRS في مجموعات يفصل بينها توقف (نبض مجموعات).
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,96 s، 63 في الدقيقة)؛ وموجة P واحدة من كل 3 لا يتبعها QRS.
4. فترة PR: تطول 0,18 → 0,32 s، ثم لا تُوصَل موجة P.
5. QRS: 0,10 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · Stop the infusion and remove the cannula
لماذا هذه هي الإجابة
A cool, pale, swollen site suggests infiltration. The nurse stops the infusion, removes the cannula, elevates the limb and restarts the IV at another site as needed.
الإجابة
D · Stop the infusion and remove the cannula
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · A surgical mask
لماذا هذه هي الإجابة
A patient with an airborne infection wears a surgical mask outside the isolation room to contain respiratory particles. Staff caring for the patient wear fit-tested respirators, and the receiving department is told in advance.