افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
لماذا تُستخدم النترات بحذر شديد في احتشاء البطين الأيمن؟
Aلأن النترات تجعل الاحتشاء ينتشر إلى البطين الأيسر
Bلأن النترات تسبب فرط بوتاسيوم الدم الخطير في هذا النوع من الاحتشاء
Cلأن البطين الأيمن يعتمد على الحمل القبلي، فقد ينخفض الضغط بشدة
Dلأن النترات لا تُمتص عندما يكون البطين الأيمن مصابًا
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A nurse receives handover on four patients. Which patient should be seen first?
AA patient with asthma who wants a reliever inhaler before a walk
BA patient with pneumonia on IV antibiotics who now has a temperature of 38,2 °C
CA patient on day 1 after surgery who is newly restless, RR 30/min, SpO₂ 88% on 4 L/min
DA patient with COPD on 1 L/min whose SpO₂ has been 89% and stable throughout the night
امرأة مصابة بالصرع تتناول الفالبروات تقول إنها تخطط للحمل. أيّ استجابة هي الأنسب؟
Aاقتراح مضاعفة الجرعة لحماية الجنين من النوبات
Bطمأنتها بأن الفالبروات آمن طوال الحمل
Cنصحها بعدم إيقافه فجأة ومراجعة عاجلة لدى متخصص
Dإخبارها بأن توقف تناول الفالبروات تمامًا من اليوم
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
In the SBAR communication tool, what belongs under "A"?
AThe address and phone number of the patient's next of kin
BA list of the patient's allergies only
CThe nurse's assessment of what the problem is
DThe patient's admission date only
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
After surgery, a patient keeps asking for analgesia before it is due, watches the clock and rates pain 8/10. What is the most appropriate interpretation?
AThe patient is addicted and should have analgesia withheld
BPain may be undertreated; reassess and ask for a review of the plan
CThe patient needs only distraction and no change in drugs
DThe patient is exaggerating, so the pain scores should be ignored for now
7.التمريض السريريمتوسطة
ما العلامات التي تشير إلى تفاعل نقل الدم في الدقائق الأولى؟
Aحمى وقشعريرة وألم في الظهر وانخفاض ضغط الدم
Bتحسن اللون وزيادة النشاط
Cارتفاع بطيء وثابت في الهيموغلوبين خلال اليوم التالي
Dجوع خفيف
8.التمريض السريريصعبة
أيّ تغير في تخطيط القلب يرتبط تقليديًا بفرط بوتاسيوم الدم الشديد؟
Aقِصر فاصل PR
Bموجات U بارزة
Cموجات T عالية ومدببة
Dانخفاض ST فقط
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
متى ينبغي لمريض مصاب بمرض كلوي مزمن أن يتناول رابط الفوسفات مثل أسيتات الكالسيوم أو السيفيلامر؟
Aفقط عندما يشعر المريض بالتوعك
Bعند النوم على معدة فارغة
Cمرة واحدة فقط في الأسبوع
Dمع الوجبات
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with right upper abdominal pain from gallstones now has jaundice, a total bilirubin of 4,8 mg/dL (82 µmol/L) and a raised ALP. What is the most likely cause?
AUncomplicated gallbladder inflammation
BGilbert syndrome triggered by pain
CHemolysis caused by the gallstones
DA stone blocking the common bile duct
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,36، و PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)، و HCO₃⁻ 36 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,36PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا: pH 7,17، و PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa)، و HCO₃⁻ 18 mmol/L. قارن PaCO₂ المقيسة بصيغة وينتر. انقر على تفسيرك.
pH 7,17PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1تعويض مناسب
2حماض تنفسي إضافي
3قلاء تنفسي إضافي
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
2بطء القلب الجيبي
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A patient has a reddened area on the sacrum that does not blanch when pressed. What is the priority action?
AApply a heat pad to the area to increase circulation
BRelieve pressure on the area by changing position regularly
CKeep the patient lying on the back to protect the area
DMassage the area firmly to improve the blood flow to the skin
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
Two patients on the unit have the same surname. What should the nurse do before giving a medication?
AAsk the patient, “Are you Mr Smith?” and give the drug once he says yes
BUse the room number as the main identifier
CCheck two identifiers against the wristband and the medication record
DAsk a nursing assistant which patient is which
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · لأن البطين الأيمن يعتمد على الحمل القبلي، فقد ينخفض الضغط بشدة
لماذا هذه هي الإجابة
في احتشاء البطين الأيمن يعتمد النتاج القلبي اعتمادًا كبيرًا على الامتلاء الوريدي. ويمكن للموسعات الوريدية مثل النترات (والمدرّات أو الأفيونيات) أن تسبب هبوطًا حادًا في ضغط الدم. ويحتاج هؤلاء المرضى غالبًا إلى إعطاء سوائل بحذر بدلًا من ذلك.
الإجابة
C · لأن البطين الأيمن يعتمد على الحمل القبلي، فقد ينخفض الضغط بشدة
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · A patient on day 1 after surgery who is newly restless, RR 30/min, SpO₂ 88% on 4 L/min
لماذا هذه هي الإجابة
New restlessness, tachypnoea and hypoxaemia despite oxygen suggest acute deterioration such as a PE, pneumonia or bleeding, so this patient is seen first. SpO₂ 89% is within target for a stable COPD patient, a mild fever on antibiotics is expected, and the asthma patient is well.
الإجابة
C · A patient on day 1 after surgery who is newly restless, RR 30/min, SpO₂ 88% on 4 L/min
تتطلب إرشادات كثيرة ضغط دم أقل من 185/110 mmHg قبل حلّ الخثرة وأقل من 180/105 mmHg لمدة 24 ساعة بعده، لأن الضغط المرتفع جدًا يزيد خطر التحول النزفي. وتُخفَّض القراءات الأعلى بحذر أولًا.
الإجابة: C · نصحها بعدم إيقافه فجأة ومراجعة عاجلة لدى متخصص
لماذا هذه هي الإجابة
الفالبروات مسخ للأجنة بدرجة عالية (عيوب الأنبوب العصبي ومشكلات النمو العصبي)، ويُقيَّد استخدامه بشدة لدى من يمكن أن يحملن. غير أن إيقاف الأدوية المضادة للنوبات فجأة يهدد بحالة صرع مستمرة. تلزم مراجعة عاجلة لدى متخصص لتخطيط بديل أكثر أمانًا، مع مكمل حمض الفوليك.
الإجابة
C · نصحها بعدم إيقافه فجأة ومراجعة عاجلة لدى متخصص
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · The nurse's assessment of what the problem is
لماذا هذه هي الإجابة
SBAR is Situation, Background, Assessment and Recommendation. Under Assessment, the nurse gives the findings and their interpretation, for example "I think the patient may be bleeding".
الإجابة
C · The nurse's assessment of what the problem is
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Pain may be undertreated; reassess and ask for a review of the plan
لماذا هذه هي الإجابة
Clock-watching often reflects inadequate analgesia. The nurse reassesses pain and function, considers multimodal options, and asks the prescriber to review the plan rather than labelling the patient.
الإجابة
B · Pain may be undertreated; reassess and ask for a review of the plan
7.التمريض السريري
الإجابة: A · حمى وقشعريرة وألم في الظهر وانخفاض ضغط الدم
لماذا هذه هي الإجابة
قد يسبب التفاعل الانحلالي الحاد أو الحموي حمى وقشعريرة وألمًا في الخاصرة أو الظهر وضيق نفس وانخفاض ضغط. أوقف نقل الدم واطلب المساعدة.
الإجابة
A · حمى وقشعريرة وألم في الظهر وانخفاض ضغط الدم
8.التمريض السريري
الإجابة: C · موجات T عالية ومدببة
لماذا هذه هي الإجابة
يسبب فرط البوتاسيوم موجات T مدببة، ثم اتساع QRS وربما نمطًا جيبيًا وتوقف القلب. أما نقص البوتاسيوم فيسبب موجات T مسطحة وموجات U.
الإجابة
C · موجات T عالية ومدببة
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · مع الوجبات
لماذا هذه هي الإجابة
تعمل رابطات الفوسفات في الأمعاء بربط الفوسفات القادم من الطعام، لذلك تُؤخذ مع الوجبات. وإذا أُخذت بين الوجبات يكون تأثيرها ضئيلًا.
الإجابة
D · مع الوجبات
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · A stone blocking the common bile duct
لماذا هذه هي الإجابة
A gallstone in the common bile duct (choledocholithiasis) obstructs bile flow, raising conjugated bilirubin and ALP. Fever with jaundice and pain suggests cholangitis, an emergency. Simple cholecystitis usually causes only mild liver test changes.تم التحقق من خلال:Choledocholithiasis · MedlinePlus (NIH) (2025); Cholangitis · MedlinePlus (NIH) (2026)
الإجابة
D · A stone blocking the common bile duct
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,36: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 66 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: حماض تنفسي إضافي
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
1,5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
قارن
المقيسة: 51 mmHg → حماض تنفسي إضافي
الإجابة
حماض تنفسي إضافي
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 1,72 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
43 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 43 × 0,04 s = 1,72 s
قارن مع P–P
1,72 ÷ 0,76 ≈ 2,3 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 1,72 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
خمس خطوات
1. المعدل: 5 معقد QRS في 6 s، × 10 = 50 في الدقيقة.
2. النظم: موجات P منتظمة؛ وR–R منتظم باستثناء توقف طويل حيث ينقص معقد QRS.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,84 s، 71 في الدقيقة)؛ وموجة P واحدة من كل 3 لا يتبعها QRS.
4. فترة PR: ثابتة عند 0,18 s في النبضات الموصَّلة.
5. QRS: 0,12 s، عريض (0,12 s أو أكثر).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الحصاران من النمط II ومن الدرجة الثالثة يمكن أن يتفاقما فجأة، لذلك تصنفهما الكتب المدرسية أخطر من النمط I.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · Relieve pressure on the area by changing position regularly
لماذا هذه هي الإجابة
Non-blanching redness is a stage 1 pressure injury. Relieving pressure through repositioning and support surfaces is the priority; massage can damage tissue further.
الإجابة
B · Relieve pressure on the area by changing position regularly
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Check two identifiers against the wristband and the medication record
لماذا هذه هي الإجابة
The nurse uses at least two identifiers, such as full name and date of birth, checked against the wristband and record. Open questions (“Please tell me your name”) are safer than yes/no questions.
الإجابة
C · Check two identifiers against the wristband and the medication record