افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A patient with angle-closure glaucoma needs nebulised ipratropium. What precaution is sensible?
AMix it with an eye drop before putting it in the nebuliser
BGive it only with the patient lying completely flat
CRun it at the highest possible gas flow
DUse a mouthpiece or protect the eyes from the mist
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
An older patient's varicose vein bursts at the ankle and bleeds heavily. What is the most effective first aid?
AKeep the leg hanging down over the bed
BLie the patient down, raise the leg and press firmly on the site
CApply a hot compress to the leg to help the vein close up
DStand the patient up so the blood flows away and clots faster
Dدفع الأمعاء برفق إلى الداخل ولصق حواف الجرح معًا بإحكام
7.التمريض السريريمتوسطة
What should a patient starting oral iron tablets be told?
ATheir stools may turn dark or black
BThe tablets will cause weight loss
CThey must take the tablets with strong tea
DTheir urine will turn bright green
8.التمريض السريريصعبة
An adult with capacity refuses a blood transfusion for religious reasons, even though it may save their life. What should the nurse do?
AGive the transfusion while the patient is asleep, as it is in their best interests
BRespect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team
CAsk a family member to consent instead
DSedate the patient so the transfusion can be given
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient has a calcium of 7,0 mg/dL (1,75 mmol/L) and tingling around the mouth. Which nursing measure is most appropriate?
AEncourage 3 L of fluid per day to dilute the calcium
BLimit dairy products until the level falls again
CPut seizure precautions in place and report the result
DPromote walking to move calcium back into the bone
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A man of Mediterranean descent develops dark urine, jaundice and a falling hemoglobin a few days after eating fava beans. Which condition is most likely?
AG6PD deficiency with acute hemolysis
BSickle cell crisis with vaso-occlusion
CIron-deficiency anemia from poor diet
DVitamin B12 deficiency anemia
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,44، و PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)، و HCO₃⁻ 13 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,44PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 28% القيمتين PaO₂ 51 mmHg (6,8 kPa) و PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
Two hours after birth, the nurse finds the uterus firm but above the umbilicus and pushed to the right. What should the nurse do first?
AMassage the uterus firmly for ten minutes
BHelp the patient empty her bladder
CGive a dose of oxytocin straight away
DAsk the patient to lie still for another hour
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
Four laboratory results come back at once. Which one should the nurse report first?
AHemoglobin 6,5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed
BGlucose 180 mg/dL after a meal in a patient with diabetes
CCreatinine 1,3 mg/dL in an older adult, unchanged from last week
DPotassium 3,4 mEq/L in a patient on a diuretic
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Use a mouthpiece or protect the eyes from the mist
لماذا هذه هي الإجابة
Ipratropium is an antimuscarinic bronchodilator. Mist escaping from a face mask can reach the eyes, dilate the pupil and trigger acute angle-closure glaucoma in susceptible patients. A mouthpiece or eye protection reduces the risk.
الإجابة
D · Use a mouthpiece or protect the eyes from the mist
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · Lie the patient down, raise the leg and press firmly on the site
لماذا هذه هي الإجابة
Bleeding from a varicose vein can be dramatic. Lying the patient flat and raising the leg above heart level lowers venous pressure, and firm direct pressure stops most bleeds. Medical review is needed afterwards, as it can recur.
الإجابة
B · Lie the patient down, raise the leg and press firmly on the site
الإجابة: A · بنزوديازيبين مثل اللورازيبام وريديًا أو الميدازولام الشدقي
لماذا هذه هي الإجابة
تُعامل النوبة التي تدوم خمس دقائق أو أكثر (أو نوبات متكررة دون إفاقة) على أنها حالة صرع مستمرة. يُعطى بنزوديازيبين أولًا (لورازيبام وريدي إذا توافر الوصول الوريدي؛ أو ميدازولام شدقي أو أنفي أو ديازيبام شرجي إن لم يتوافر)، ثم دواء ثانٍ مضاد للنوبات مثل ليفيتيراسيتام أو فينيتوئين أو فالبروات إذا استمرت النوبة. ويُفحص الغلوكوز ولا يُعطى إلا إذا كان منخفضًا.
الإجابة
A · بنزوديازيبين مثل اللورازيبام وريديًا أو الميدازولام الشدقي
ورم القواتم ورم مفرز للكاتيكولامينات، عادةً في لب الكظر. يسبب ارتفاع ضغط نوبيًا وصداعًا وتعرقًا وتسرع القلب. وقبل الجراحة يُبدأ حصر ألفا قبل أي حاصر بيتا، لأن حصر بيتا وحده قد يسبب أزمة ارتفاع ضغط.
الإجابة
C · ورم القواتم (phaeochromocytoma)
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Regular light to moderate activity, such as walking
لماذا هذه هي الإجابة
Exercise, matched to ability, reduces cancer-related fatigue. Pacing, prioritising activities, sleep routines and treating causes such as anaemia or depression also help.
الإجابة
B · Regular light to moderate activity, such as walking
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
بروز الأحشاء (evisceration) حالة جراحية طارئة. غطِّ الأعضاء بضمادات معقمة مبللة بالمحلول الملحي، وضع المريض في وضعية فاولر المنخفضة مع ثني الركبتين لتقليل الشد، وأبقِه صائمًا عن الفم، وراقب الصدمة واستدعِ الجراح. لا تحاول أبدًا إعادة الأعضاء.
Oral iron commonly darkens the stool and can cause constipation or stomach upset. Tea and antacids reduce absorption, while vitamin C may increase it.
الإجابة
A · Their stools may turn dark or black
8.التمريض السريري
الإجابة: B · Respect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team
لماذا هذه هي الإجابة
An adult with capacity has the right to refuse treatment, even life-saving treatment. The team should make sure the patient understands the consequences, discuss alternatives such as cell salvage and record the decision.
الإجابة
B · Respect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Put seizure precautions in place and report the result
لماذا هذه هي الإجابة
Hypocalcemia increases neuromuscular excitability and can cause tetany, laryngospasm and seizures. The nurse reports the result, keeps the patient safe with seizure precautions and expects calcium replacement. The other measures fit hypercalcemia.تم التحقق من خلال:Hypoparathyroidism · MedlinePlus (NIH) (2026)
الإجابة
C · Put seizure precautions in place and report the result
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · G6PD deficiency with acute hemolysis
لماذا هذه هي الإجابة
G6PD deficiency makes red cells vulnerable to oxidative damage. Fava beans, some drugs (such as primaquine and some sulfonamides) and infections can trigger acute hemolysis, with dark urine, jaundice and anemia. Triggers are avoided.
الإجابة
A · G6PD deficiency with acute hemolysis
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,44: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 20 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 113,6 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
صيغة بازيت
QTc = 0,40/√0,88 = 0,40/0,9381 = 0,426 s
الإجابة
QTc = 0,426 s
ضمن الحدود المعتادة (نحو 0,45 s للرجال و0,46 s للنساء). (426 ms)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: فترة PR
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,26 s، ثابتة، أطول من 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
أول خطوة غير طبيعية
فترة PR → حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
الإجابة
فترة PR
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · Help the patient empty her bladder
لماذا هذه هي الإجابة
A uterus that is high and displaced to one side usually means a full bladder. A full bladder stops the uterus contracting well, so the nurse helps the patient void and reassesses.
الإجابة
B · Help the patient empty her bladder
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Hemoglobin 6,5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed
لماذا هذه هي الإجابة
A hemoglobin of 6,5 g/dL (65 g/L) in a bleeding patient shows severe anemia and may need urgent transfusion. The other results are mildly abnormal or stable.
الإجابة
A · Hemoglobin 6,5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed