افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
How should a patient breathe in when using a dry powder inhaler?
ASeveral times, breathing out into the device between breaths
BQuickly and deeply, after breathing out away from the device
CSlowly and gently over about ten seconds
DThrough the nose with the mouthpiece in the mouth
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A conscious adult in the dining room is suddenly unable to speak, cough or breathe after a mouthful of food. What should the nurse do first?
ALie them down on the floor and start chest compressions immediately
BEncourage them to drink a glass of water to wash the food down
CSweep blindly in the mouth with a finger
DUp to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
A patient with SIADH needs IV fluid. Which fluid is most likely to worsen the hyponatraemia?
A20% human albumin
B3% saline
C5% glucose (dextrose, D5W)
D8,4% sodium bicarbonate
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why should antacids usually be taken at a different time from other medicines?
AThey can reduce the absorption of many other drugs
BThey stop the kidneys from clearing other drugs
CThey make all other drugs much more toxic
DThey destroy other drugs before they are swallowed
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
In recovery, an awake and anxious patient cannot lift their head, and their breaths are shallow and weak. What is the most likely cause?
ANormal tiredness after surgery
BResidual neuromuscular blockade
CA simple panic attack
DOpioid overdose with pinpoint pupils
7.التمريض السريريمتوسطة
Which side effect is associated with SGLT2 inhibitors such as dapagliflozin?
AGenital fungal infections
BBradycardia
CHair loss
DSevere weight gain and fluid retention
8.التمريض السريريصعبة
A nurse teaches a patient with diabetes about foot care. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will see the podiatrist about hard skin."
B"I will walk barefoot at home to toughen my feet."
C"I will wear well-fitting shoes."
D"I will check my feet every day for cuts or blisters."
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
لدى مريض هيماتوكريت 54%، وBUN مرتفع، وكثافة نوعية للبول 1,034. ماذا يوحي هذا النمط؟
Aنزف حاد مع تخفيف
Bفشل كلوي مع بول مخفف
Cالجفاف مع تركّز الدم
Dفرط حمل السوائل
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
In the first 24 hours after a major burn, which laboratory pattern is most expected?
AHigh calcium and high albumin
BLow potassium and low hematocrit
CHigh potassium and high hematocrit
DLow sodium and low hematocrit
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,56، و PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)، و HCO₃⁻ 24 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,56PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 140، و Cl⁻ 99، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 140 mmol/LCl⁻ 99 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
نسبة دلتا =
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة فريديريشيا QTc = QT/∛RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى مريض بلا نبض محسوس هذا النظم المنظَّم على الشاشة (نشاط كهربائي بلا نبض). أي علاج تذكره إرشادات إنعاش البالغين له؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
2إزالة الرجفان فورًا
3التنظيم عبر الجلد
4تقويم النظم المتزامن
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A nursing assistant offers to suction a patient’s new tracheostomy. Which response from the RN is best?
A“Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”
B“Ask the patient’s family to do the suctioning today.”
C“Thank you, please suction him as needed and tell me how it went.”
D“Leave the suctioning until the next shift arrives.”
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A nurse teaches a patient to inject enoxaparin at home. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will tell my doctor if I notice unusual bruising or bleeding.”
B“I will rub the area after the injection to help it absorb.”
C“I will change the injection site each time.”
D“I will inject into the fat of my abdomen, away from the navel.”
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · Quickly and deeply, after breathing out away from the device
لماذا هذه هي الإجابة
Dry powder inhalers have no propellant, so a fast, deep inhalation is needed to disperse the powder. The patient breathes out away from the device first, because moist breath can clump the powder. Very weak or breathless patients may not manage this.
الإجابة
B · Quickly and deeply, after breathing out away from the device
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Up to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
لماذا هذه هي الإجابة
For a conscious adult with severe choking, current UK, European and AHA (2025) guidance teach up to five back blows, then up to five abdominal thrusts, repeated until the obstruction clears; some older courses used abdominal thrusts alone. If the person becomes unconscious, CPR is started. Blind finger sweeps can push the object further in.
الإجابة
D · Up to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
الإجابة: B · تسرب سائل دماغي شوكي بسبب كسر في الجمجمة
لماذا هذه هي الإجابة
قد يكون السائل الصافي من الأنف أو الأذنين بعد إصابة في الرأس سائلًا دماغيًا شوكيًا، مما يوحي بكسر في قاعدة الجمجمة. ويجب الإبلاغ عنه. ويُطلب من المريض ألا ينفخ أنفه، وتُتجنَّب الأنابيب الأنفية أو الشفط. ويزيد تسرب السائل الدماغي الشوكي خطر التهاب السحايا.
5% glucose (5% dextrose, D5W) provides free water once the glucose is metabolised. In SIADH, this water is kept, so sodium falls further. Hypotonic fluids are avoided. Hypertonic saline is used for severe symptomatic hyponatraemia.
الإجابة
C · 5% glucose (dextrose, D5W)
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · They can reduce the absorption of many other drugs
لماذا هذه هي الإجابة
Antacids can bind or change the absorption of drugs such as some antibiotics (tetracyclines, quinolones), iron and levothyroxine. Doses are usually separated by a couple of hours.
الإجابة
A · They can reduce the absorption of many other drugs
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Residual neuromuscular blockade
لماذا هذه هي الإجابة
Remaining muscle relaxant causes weakness, poor head lift and shallow breathing in an awake patient. The nurse supports breathing, gives oxygen and calls the anaesthetist, who may give a reversal agent.
الإجابة
B · Residual neuromuscular blockade
7.التمريض السريري
الإجابة: A · Genital fungal infections
لماذا هذه هي الإجابة
SGLT2 inhibitors cause glycosuria, which increases the risk of genital thrush and urinary infections. They can also rarely cause DKA with only modestly raised glucose.
الإجابة
A · Genital fungal infections
8.التمريض السريري
الإجابة: B · "I will walk barefoot at home to toughen my feet."
لماذا هذه هي الإجابة
Diabetic neuropathy and poor circulation mean small injuries can become ulcers. Patients should avoid walking barefoot, inspect their feet daily and get professional foot care.
الإجابة
B · "I will walk barefoot at home to toughen my feet."
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · الجفاف مع تركّز الدم
لماذا هذه هي الإجابة
يؤدي فقد ماء البلازما إلى تركّز الكريات الحمراء (ارتفاع الهيماتوكريت) والبول (كثافة نوعية مرتفعة)، ويرتفع BUN. أما فرط حمل السوائل فيسبب النمط المعاكس.
الإجابة
C · الجفاف مع تركّز الدم
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · High potassium and high hematocrit
لماذا هذه هي الإجابة
Early after a burn, damaged cells release potassium, and plasma shifts into the tissues, which concentrates the blood and raises the hematocrit. Later, as fluid returns and the kidneys excrete potassium, hypokalemia can develop.
الإجابة
C · High potassium and high hematocrit
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: غير معوّض
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,56: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 28 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: عادي (22–26)
التعويض
غير معوّض
الإجابة
غير معوّض
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 1,714
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 140 − (99 + 17) = 24
نسبة دلتا
(24 − 12)/(24 − 17) = 12/7 = 1,714
الإجابة
نسبة دلتا = 1,714
بين 1 و 2: حماض صرف بفجوة أنيونات مرتفعة.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,494 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
صيغة فريديريشيا
QTc = 0,48/∛0,92 = 0,48/0,9726 = 0,494 s
الإجابة
QTc = 0,494 s
فوق الحدود المعتادة لكل من الرجال (نحو 0,45 s) والنساء (نحو 0,46 s): مطوّلة. (494 ms)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA): لا يمكن رؤية PEA على الشريط. تُظهر الشاشة نشاطًا كهربائيًا منظمًا (نظمًا غير VF أو VT أو الانعدام الانقباضي) لكن المريض لا يوجد له نبض محسوس، لذا يُتعرَّف عليه بفحص المريض. في إرشادات إنعاش البالغين يُعدّ PEA والانعدام الانقباضي (asystole) من نظم السكتة القلبية غير القابلة للصدم: إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة، وإبينفرين في أقرب وقت ممكن، والبحث عن الأسباب القابلة للعلاج (Hs وTs، مثل نقص الحجم ونقص الأكسجة واسترواح الصدر الضاغط وتامّور القلب). أما VF وVT بلا نبض فهما النظمان القابلان للصدم.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,14 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
نظم جيبي طبيعي
ما يُظهره المريض
لا نبض رغم النشاط الكهربائي المنظَّم: نشاط كهربائي بلا نبض (PEA)، نظم سكتة قلبية غير قابل للصدم
الإجابة
إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
الإجابة
إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
يُتعرَّف على PEA عند سرير المريض، ولا يُتعرَّف عليه من الشريط وحده أبدًا. هذا تدريب على الامتحان، وليس إرشادًا سريريًا.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · “Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”
لماذا هذه هي الإجابة
Care of a new tracheostomy, including suctioning, involves airway risk and assessment, so the RN keeps it. Leaving it to the family or the next shift is unsafe.
الإجابة
A · “Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · “I will rub the area after the injection to help it absorb.”
لماذا هذه هي الإجابة
Rubbing the site after a low-molecular-weight heparin injection increases bruising. The abdomen away from the navel, rotating sites and reporting bleeding are correct.
الإجابة
B · “I will rub the area after the injection to help it absorb.”