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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Ein Patient beginnt mit Atorvastatin. Welcher Labortest wird üblicherweise als Ausgangswert bestimmt?
ASchilddrüsenantikörper
BBlutkulturen
CLeberenzyme
DSerumlipase
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Die Pflegefachperson bereitet einen Patienten auf einen oralen 2-Stunden-Glukosetoleranztest morgen früh vor. Welche Aussage zeigt, dass weitere Schulung nötig ist?
A„Ich rauche nicht, bis der Test vorbei ist“
B„Ich bleibe über Nacht nüchtern, darf aber Wasser trinken“
C„Ich bleibe während des Tests möglichst sitzen“
D„Ich kann vor dem Test ein leichtes Frühstück essen“
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Übungswerte: Na⁺ 136 mmol/L, Glukose 19,4 mmol/L und Harnstoff 20,4 mmol/L. Berechne die Serumosmolalität Osm = 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff auf die nächste ganze Zahl.
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose: pH 7,28, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Vergleiche den gemessenen PaCO₂ mit der Winter-Formel. Klicke deine Interpretation an.
pH 7,28PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1angemessene Kompensation
2zusätzliche respiratorische Azidose
3zusätzliche respiratorische Alkalose
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Vancomycin wird als kontinuierliche Infusion bei einem Patienten gegeben, dessen Vancomycin-Clearance 70 mL/min beträgt. Welche Infusionsrate R in mg/h ergibt einen Steady-State-Spiegel von 20 mg/L?
CL = 70 mL/minCss = 20 mg/L
R = mg/h
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 57 kg nimmt alle 12 h Theophyllin oral ein (F = 1). Die Clearance beträgt 0,04 L/kg/h. Welche Dosis D in mg ergibt einen mittleren Steady-State-Spiegel von 12 mg/L?
Wann sollte die Entlassungsplanung üblicherweise beginnen?
ABei oder kurz nach der Aufnahme
BErst wenn der Patient darum bittet, nach Hause zu gehen
CNachdem der Patient eine Woche zu Hause war
DAm Morgen der Entlassung
8.Klinische PflegeSchwer
Eine Pflegekraft schult einen Patienten mit Bluthochdruck zu seinen Medikamenten. Welche Aussage zeigt weiteren Schulungsbedarf?
A„Ich nehme meine Tabletten weiter ein, auch wenn ich mich gut fühle.“
B„Ich stehe langsam aus dem Sitzen auf.“
C„Ich lasse meinen Blutdruck regelmäßig kontrollieren.“
D„Ich setze meine Tabletten ab, sobald meine Werte normal sind.“
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Leberenzyme
Warum das die Antwort ist
Statine können die Leberenzyme erhöhen, daher wird meist eine Ausgangs-ALT bestimmt, zusammen mit einem Lipidprofil zur Beurteilung des Ansprechens. Routinemäßige Kontrollen der Leberwerte sind nicht immer nötig, doch Symptome einer Leberschädigung oder Muskelschmerzen sollten gemeldet werden.
Antwort
C · Leberenzyme
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · „Ich kann vor dem Test ein leichtes Frühstück essen“
Warum das die Antwort ist
Der oGTT wird nach einer nächtlichen Nüchternphase von mindestens 8 Stunden durchgeführt; Wasser ist erlaubt. Essen vor dem Test macht die Ergebnisse ungültig. Die Patienten ruhen während des Tests und rauchen nicht, weil dies die Glukose beeinflussen kann.
Antwort
D · „Ich kann vor dem Test ein leichtes Frühstück essen“
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: Osm = 312 mOsm/kg
Abgeleitete Werte: Die berechnete Serumosmolalität ist 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff, alle Werte in mmol/L (2·Na⁺ + Glukose/18 + BUN/2,8 mit Glukose und BUN in mg/dL); normal sind etwa 275–295 mOsm/kg. Der P/F-Quotient ist PaO₂ geteilt durch FiO₂ als Bruch. Der alveoläre Sauerstoffdruck ist auf Meereshöhe PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, und der A–a-Gradient ist PAO₂ − PaO₂.
Berechnete Osmolalität
Osm = 2·136 + 19,4 + 20,4 = 311,8 ≈ 312 mOsm/kg
Antwort
Osm = 312 mOsm/kg
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: angemessene Kompensation
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter PaCO₂
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Vergleichen
gemessen: 24 mmHg → angemessene Kompensation
Antwort
angemessene Kompensation
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: R = 84 mg/h
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Clearance in L/h
70·60/1000 = 4,2 L/h
Infusionsrate
R = 4,2·20 = 84 mg/h
Antwort
R = 84 mg/h
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: D = 328,3 mg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Clearance
CL = 0,04·57 = 2,28 L/h
Dosis
D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 12·2,28·12/(1·1) = 328,3 mg
Antwort
D = 328,3 mg
7.Klinische Pflege
Antwort: A · Bei oder kurz nach der Aufnahme
Warum das die Antwort ist
Die Entlassungsplanung beginnt früh, damit Hilfsmittel, Pflegeleistungen, Medikamente und Nachsorge bereitstehen, wenn der Patient entlassungsfähig ist.
Antwort
A · Bei oder kurz nach der Aufnahme
8.Klinische Pflege
Antwort: D · „Ich setze meine Tabletten ab, sobald meine Werte normal sind.“
Warum das die Antwort ist
Bluthochdruck erfordert meist eine Langzeitbehandlung; das Absetzen, weil die Werte normal sind, führt oft dazu, dass der Blutdruck wieder ansteigt. Patienten sollten jede Änderung mit der verordnenden Person besprechen.
Antwort
D · „Ich setze meine Tabletten ab, sobald meine Werte normal sind.“